血栓弹力图与凝血四项评价围生期妇女凝血功能的对比研究

田 月，张文利，张朝霞

(1.新疆昌吉市人民医院检验科，新疆昌吉 831100;2.乌鲁木齐儿童医院检验科新疆乌鲁木齐 830004;3.新疆医科大学第一附属医院检验科，新疆乌鲁木齐 830054)

由于围生期妇女存在血液高凝状态、静脉淤滞、血管损伤等生理变化，发生静脉血栓栓塞的风险增高，目前已成为发达国家孕产妇死亡的首要原因[1-3]。妊娠期间凝血因子及纤维蛋白原(FIB)水平的增加，抗凝及纤溶系统减弱，使血液呈现高凝状态，这一生理变化为产后快速、有效止血提供了必要的物质基础，但也容易导致弥散性血管内凝血(DIC)的发生[4-5]。陈冠伊等[6]的研究报道显示，维吾尔族受其居住地理环境、遗传因素、饮食等的影响，妊娠期糖尿病、高血压、流产死胎等发生率较高，由此诱发产前血栓性疾病和产后大出血等现象也较多见，这可能是造成维吾尔围生期妇女死亡的重要原因之一。血栓弹力图是通过采集全血标本测定凝血功能的动态模式，短时间内用全血来动态模拟人体内的凝血过程和纤溶过程[7-8]。常规的体外凝血功能监测方法是凝血四项及血小板计数，检测的只是凝血瀑布级联反应中的一部分。目前研究均显示血栓弹力图、凝血四项、血小板之间有一定相关性和一致性，但是讨论孕产妇状态下的相关性和一致性研究较少，本研究主要探讨2种检测方法在围生期妇女中各指标的相关性和一致性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 统计3家医院 2018年1月至2018年9月同时检测血栓弹力图、凝血四项的维吾尔族围生期妇女3 042例的临床资料，分为血栓弹力图检测组[凝血因子激活时间(R)、血块形成速率参数(K)、弹力图最大切角(Angle角)、弹力图最大振幅(MA)]与凝血四项检测组[凝血酶原时间(PT)、凝血活酶时间(APTT)、FIB、血小板]。纳入标准：(1)怀孕28周到产后1周的围生期妇女；(2)无精神障碍性疾病；(3)良好的依从性，对本研究知情同意。排除标准：(1)合并有凝血相关的疾病，如血液病、妊娠子痫、肝、肾功能不全、糖尿病、DIC、慢性肝病；(2)先天性凝血因子缺乏；(3)有产科出血或血栓性疾病史者；(4)听力、语言能力差，存在沟通障碍者。

1.2方法 血栓弹力图检测采用凝血监测分析仪及其配套软件试剂，购自美国Haemoscope公司，型号5000，严格按照说明书操作；凝血四项采用全自动凝血分析仪及其配套的试剂，购自日本Sysmex公司，型号CS-5100。血常规检测使用全自动血细胞分析仪(购自中国深圳迈瑞公司，型号CAL8000)及其配套的定标品、质控品及试剂。

1.3统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对本研究结果数据进行相关性分析(结果为正时呈正相关、结果为负时呈负相关、结果为0时呈不相关。0.8～1.0极强相关，0.6～<0.8强相关，0.4～<0.6中等程度相关，0.2～<0.4弱相关，0～<0.2极弱相关或无相关[9])、Kappa一致性分析(Kappa系数的值越大说明2种结果的一致性越高)[10]，当K<0代表一致性强度极差；0～0.2为微弱；>0.2～0.4为弱；>0.4～0.6为中度；>0.6～0.8为高度；>0.8～1.0为极强。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1血栓弹力图检测指标与凝血功能检查相关性比较 维吾尔族围生期妇女组中R、PT和APTT呈正相关(r=0.625、0.652，均P<0.05)，K值与FIB、血小板呈负相关(r=-0.562、-0.558，均P<0.05)，Angle角、MA值与FIB、血小板呈正相关(r=0.605、0.544；0.741、0.508，均P<0.05)。见表1。

表1 血栓弹力图检测指标与凝血功能检查相关性比较

注：-表示此项无数据。

注：-表示此项无数据。

2.2血栓弹力图与凝血四项检查Kappa一致性分析和χ2检验结果 将实验结果按厂商提供的参考范围分为低凝组、正常组、高凝组3组，在进行χ2检验中，本研究分为低凝组与非低凝组进行比较。将代表凝血因子的参数R时间与PT、APTT进行Kappa一致性分析和χ2检验，Kappa值分别为0.249、0.092，(均P<0.05)，χ2检验值分别为1 868.8、4.0(均P<0.05)。将FIB的参数K值、Angle角和MA分别与FIB进行Kappa一致性分析和χ2检验，Kappa值为0.024、0.042、0.103(均P<0.01)，χ2检验值分别为133.8、2.0(均P<0.05)。将代表血小板的参数K值、Angle角和MA分别与血小板进行Kappa一致性分析和χ2检验，Kappa值为0.227、0.205、0.193(均P<0.05)，χ2检验值分别为359.8、2.0、0.9(均P<0.05)。见表2～4。

表3 FIB、血小板的χ2检验分析(n)

表3 PT、APTT的χ2检验分析(n)

3 讨 论

本研究主要探讨新疆维吾尔族围生期妇女2种凝血功能检测之间的差异，由于围生期妇女受生理性相关因素影响，血液系统发生了改变，而孕妇的凝血功能检测对于妊娠结局具有重要影响意义。本研究经回顾性分析3 042例维吾尔族围生期妇女血栓弹力图、凝血四项、血小板的结果后，显示2种方法具有一定的相关性，分析有统计学意义。结果显示，反应凝血因子质与量的R值与PT和APTT呈正相关，评估血凝块达到某一稳定强度所需时间的K值与FIB、血小板呈负相关，反映FIB水平的Angle角、MA值与FIB、血小板呈正相关，此结果与国内外报道一致[11-12]。但R与APTT的相关性高于PT，分别为0.652、0.625，与文贤慧等[13]报道一致，这说明反映凝血因子的各指标上有相似之处。此外，K值与FIB、血小板呈负相关(P<0.05)，K值与FIB的相关性高于血小板(-0.562、-0.558)，说明FIB水平对K值影响更大。MA值还是反映血小板功能的重要参数，可以反映血小板数量和聚集功能，MA值与FIB和血小板均呈正相关，与血小板中等相关(0.508)，说明MA不但受血小板质和量的影响，也受凝血因子的影响。

从Kappa值的大小来看，血栓弹力图和凝血四项、血小板参数的一致性并不高，其中只有R与PT一致性最强，也仅呈弱强度，其他主要以微弱强度为主。这与文贤慧等[13]报道的一致性强度有差异，这可能是由于本研究主要讨论妊娠状态下的相关性和一致性，其一致性可能低于其他正常状态。此外，凝血四项测定的是血浆中局部凝血因子的功能，而血栓弹力图是分析全血中凝血因子的总体状态，这也可能是导致2种方法一致性较弱的原因。故血栓弹力图检测不能取代凝血功能，临床可采取同时检测血栓弹力图和凝血四项以综合评估围生期妇女凝血功能。经分析，R与PT、APTT在妊娠状态下一致性均为弱强度，这可能预示凝血因子无法真实地反映体内出凝血平衡情况，所以在医生掌握输血指征、确定患者是否输血及对血液制品输注量选择上的指导作用存在一定局限性。以上参数χ2检验结果表明差异有统计学意义，这与陈祺等[14]报道一致，故临床上可能会出现2份报告结果不一致的现象，如凝血功能障碍患者的PT、APTT明显延长而R时间在正常范围内的情况。吕自兰等[15]报道发现，临床医生在指导患者是否需要输血上可同时检测血栓弹力图、凝血功能、血常规，以更准确评估产妇的病情。2种实验方法结果不一致的原因，除了与2种方法的检测原理不同外，本研究未对围生期妇女妊娠的不同阶段进行分类比较，凝血状态可能有差别，这也可能是导致本次研究中，2种检验参数相关性和一致性较弱的原因。在实验方法的选择上，也因为是回顾性分析，可能存在一定的局限性，今后需进一步探讨。

4 结 论

血栓弹力图是反映血液凝固动态变化(包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度)的指标，逐渐被临床广泛应用。而凝血常规不能反映血小板和凝血级联反应的相互作用。本研究显示2种方法在反应维吾尔族围生期妇女各凝血因子的指标上具有相关性，而2种方法的一致性较弱，提示维吾尔族妇女在妊娠状态下2种方法在表现机体凝血功能方面差异较大。临床可以联合应用，进而提高围生期妇女凝血监测的科学性和准确性。