大芬戈尔德菌致皮肤软组织感染4例及文献回顾*

时琰丽，韩 玉，李 东，李雪清，王 杉，崔彦超，鲁炳怀

(民航总医院：1.检验科；2.皮肤科，北京100123；3.中日友好医院呼吸与重症医学科/临床微生物室与感染实验室，北京 100029)

大芬戈尔德菌，曾称为大消化链球菌，为专性厌氧革兰阳性球菌(GPAC)，可定植于皮肤、口腔、上呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的黏膜[1]。大芬戈尔德菌是一种条件致病菌，可以导致严重的感染，例如骨、关节、糖尿病足感染、乳腺脓肿、其他皮肤软组织感染、感染性心内膜炎、颈部和颌下腺感染等[1-2]。现将民航总医院确诊的4例大芬戈尔德菌感染病例的临床特征及诊疗过程报道如下，并回顾国内外相关文献，探讨大芬戈尔德菌感染的临床特点及治疗转归。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集民航总医院2016年5月至2019年8月大芬戈尔德菌感染病例4例，其中皮下脓肿3例，乳腺脓肿1例。男女比例3∶1，年龄(24～60岁)。质控菌株包括大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2仪器与试剂 革兰染液购自中国珠海贝索公司；哥伦比亚血平皿、巧克力平皿购自中国郑州安图公司；厌氧培养仪购自荷兰Anoxomat Mark Ⅱ公司；微生物鉴定板购自法国梅里埃Vitek2-Compact公司。

1.3方法 将临床抽取的皮下脓液、乳腺脓液等直接涂片革兰染色，可见大量白细胞，细胞内外均可见成簇革兰阳性球菌，并有吞噬现象。标本接种哥伦比亚血平皿、巧克力平皿及中国兰平皿，放置35 ℃，5%CO2环境下48 h未生长。同时接种哥伦比亚血平皿厌氧培养中24 h，可见光滑、凸起、灰白色、不透明、不溶血的小菌落，直径0.5～1.0 mm，革兰染色镜检菌体呈圆形，多成双或短链状排列。触酶阴性，经鉴定仪ANC卡鉴定为大芬戈尔德菌，鉴定率为99%。扩增细菌16s rRNA基因，PCR产物测序后DNA序列Genebank进行比对分析。见图1。

注：A表示病例1直接涂片革兰染色图；B表示病例2直接涂片革兰染色图；C表示病例3直接涂片革兰染色图；D表示病例4直接涂片革兰染色图。

图14例病例脓液直接涂片革兰染色图(×1000)

2 结 果

2.1临床特点 4例大芬戈尔德菌感染病例发病时间均较长(2周至半年)，感染初期均无明显症状，起病隐匿，脓肿增长迅速，均无外伤史，仅1例发热(38.5 ℃)。感染部位有不同程度肿胀、疼痛、破溃等。除1例有基础疾病(糖尿病)，其余均无明显诱因。见表1。

表1 本院4例大芬戈尔德菌临床感染特征及诊疗过程

2.2实验室检查 感染部位标本送检微生物厌氧培养，均检出大芬戈尔德菌，未做药敏试验。病例1超声显示：胸部正中紧邻皮下可见范围5.6 cm×4.4 cm×1.5 cm混合回声，外形欠规则，边界尚清，内透声差，局部探头加压可见部分内容物流动，周边软组织层肿胀，回声增强，血流增多。

2.3抗菌药物治疗及转归 4例患者均进行了脓肿切开引流术，同时使用克林霉素、红霉素、阿莫西林克拉维酸等治疗1～3周后，好转治愈。

2.4文献回顾 回顾12例大芬戈尔德菌临床感染特征及诊疗过程，发现感染部位分别在膝关节、乳腺、心内膜、腕关节、腿足部、纵隔、起搏器等。一般有关节置换术、主动脉瓣修复术、酗酒、吸毒等诱因。男女比例为3∶1，平均发病年龄53岁。临床表现多为发热，感染部位肿胀、胀痛，局部红斑，破溃流脓等表现。送检感染部位伤口分泌物、术中组织、乳腺脓液、关节渗出液等标本微生物培养，均培养出大芬戈尔德菌。12例病例中血培养阳性2例(16.7%)，阴性4例，未送检6例。见表2。

表2 大芬戈尔德菌临床感染特征及诊疗过程回顾(n=12)

注：-表示此项无数据。

3 讨 论

大芬戈尔德菌是皮肤中最常见的革兰阳性厌氧菌之一，可以从各种临床标本中分离出来[3]。大芬戈尔德菌的毒力因子使之成为GPAC中具较强致病性的条件致病菌[4]，也是术后及假体植入物相关脓毒性关节炎病因中最常见的病原体之一，占所有GPAC感染的20%～40%[2]。

大芬戈尔德菌感染的诊断主要根据从感染部位获得的足够标本进行培养，菌种鉴定相对困难[3]。此菌最适生长温度37 ℃，血平皿培养48 h后形成灰白色、光滑、轻微凸起、不透明、不溶血的小菌落，菌落直径为0.5～1.2 mm，有糖果气味。某些菌种在孵育48 h后，革兰染色易染成阴性，菌体呈球形或卵圆形，成双、短链、长链或成堆排列[6]。

有研究表明，免疫抑制和营养不良是公认的致病原因[1]。皮肤表面的大芬戈尔德菌、微球菌和棒状杆菌属有助于保护宿主免受更多病原微生物的定植。然而，当宿主的免疫防御机制被破坏或微生物平衡被破坏时，这些细菌就会成为机会病原体并引起感染[10]。在过去的几十年中，抗菌药物的广泛使用使正常菌群受到干扰。此外，老龄化、引进国外材料和设备(人工心脏瓣膜、关节置换、导管等)及免疫抑制剂的大量使用，导致包括厌氧菌在内的条件致病菌引起的临床感染急剧增加[13]。有报道称在皮肤软组织感染中，气性坏疽、乳腺脓肿、坏死性蜂窝织炎、肛周和直肠周围脓肿、糖尿病坏疽、创伤后感染、痤疮等厌氧菌感染的概率为70%～100%，伤口感染、脓肿、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、咬伤、糖尿病足部感染、感染的褥疮等厌氧菌感染的概率为40%～70%，脓疱病厌氧菌感染概率为15%～45%[15]。从非产褥期乳腺脓肿中分离出的主要厌氧菌为大芬戈尔德菌[3]。

有研究表明大芬戈尔德菌引起的感染性心内膜炎送检血培养均为阴性，只有送检相关的组织标本，才能获得病原菌[16]。而在纵隔炎患者中，67%的患者血液培养为阴性，血培养阴性的原因可能主要有以下几方面：(1)培养的技术条件所限；(2)与感染的类型和部位有关；(3)病原菌的特性所决定；(4)经验用抗菌药物治疗[17]。

在全球范围内，厌氧菌的抗菌药物耐药性日益增加。90%以上的大芬戈尔德菌对青霉素敏感，而且一般对其他β-内酰胺类抗菌药物也敏感[18]。然而，对克林霉素、甲硝唑和喹诺酮类抗菌药物有不同程度耐药[19-20]。克林霉素在GPAC中的耐药率在7%～20%，而且对于大芬戈尔德菌还有升高[18]。所以对大芬戈尔德菌引起的感染要谨慎使用克林霉素，做药敏试验对临床正确使用和选择药物会有很大的帮助。常规治疗最重要的是引流、清创，同时经验给予抗菌药物治疗。对于特殊部位的厌氧菌感染或经验给药疗效不佳时，可进行做药敏试验，如菌血症、脑脓肿、心内膜炎、骨髓炎、关节感染、假体感染等[15]。表2总结的12例病例大多使用了克林霉素和β-内酰胺类抗菌药物，全部治愈。目前的研究表明，5～7 d的抗菌药物治疗对于临床治疗简单的皮肤软组织感染是足够的，但一般都治疗2周[21]。本文中4例及文献回顾中12例大芬戈尔德菌感染病例平均抗菌药物治疗时间为4周，延长疗程以确保感染症状得到完全缓解[2]。这是因为大芬戈尔德菌生长缓慢，并且容易产生对抗菌药物的耐药性，感染后会导致病程延长，慢性感染伤口中的大芬戈尔德菌也会减慢伤口愈合的过程[5]。

冼伟等[22]研究表明，皮肤软组织感染主要以革兰阳性球菌、革兰阴性菌和真菌为主，从327例皮肤感染患者的标本中检出392株细菌，未检出厌氧菌。可见国内微生物实验室对于厌氧菌的检测能力还有待提高。临床标本中厌氧菌检出率低的原因可能有以下几方面：(1)厌氧培养需要厌氧产气袋或厌氧培养仪等，成本高，许多实验室尚未常规开展；(2)由于厌氧菌一般长得缓慢、菌落小，有些厌氧菌需要生长3～5 d；(3)标本送检过程中未考虑到厌氧菌存在，标本采集运送时接触空气或低温运送，厌氧菌容易死亡。因此，微生物实验室人员需要提高主动服务意识，由于临床医生经常只开普通培养，许多脓液、伤口分泌物的等标本没有做直接涂片革兰染色仅仅直接接种血平皿，当需氧培养48 h不生长时，就会报告“无细菌生长”，容易造成厌氧菌的漏检。本文报道的4例病例，虽然医生未开医嘱，但都加做了直接涂片革兰染色和厌氧培养，并在镜下发现大量白细胞及革兰阳性球菌，同时厌氧培养也有细菌生长，经鉴定为大芬戈尔德菌。所以微生物实验室人员要定期到临床宣教，加强主动服务意识，认识到直接涂片染色的重要性，便于区分伤口污染(显示大量上皮细胞)和感染(同时显示细菌和炎症细胞)，还可以判断标本中是否有菌，快速给临床报告。

4 结 论

综上所述，通过从不同的临床标本中经过纯培养分离出大芬戈尔德菌，此菌的临床意义已得到清楚的证实。但是大多数厌氧菌生长缓慢，菌落很小，因此很容易被漏检和忽略，导致厌氧菌在临床感染病例中分离率很低。微生物实验室应采用正确的培养方法、选择合适的培养条件，才能准确找到病原菌，缩短诊断时间，及早使用正确的抗菌药物治疗。