肺康复治疗在支气管扩张症中的应用及研究进展

王晓月 王宛莹 卜小宁

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京呼吸疾病研究所100020

通信作者：卜小宁,Email:13641000837@163.com

支气管扩张症 (支扩)是一种慢性消耗性肺疾病,病程长,病变不可逆转,气道反复感染,可造成肺结构的破坏和功能的丧失[1]。支扩病程迁延和反复急性加重及其带来的身心问题严重影响患者的生活质量,同时加重家庭和社会经济负担[2]。肺康复目前定义为在详细的患者评估和个体化治疗的基础上的一套多学科合作的综合干预措施,包括但不仅限于运动锻炼,教育和行为改变,旨在减轻呼吸困难等症状,提高运动耐力,改善生活质量,增加参与社会活动的能力,改善身心状态,并促进长期坚持健康行为[3]。肺康复率先主要应用于COPD 的管理中,后逐渐拓展至其他慢性呼吸系统疾病如支扩、间质性肺疾病、支气管哮喘等的应用中[4]。近年来肺康复综合治疗在支扩中的应用研究逐渐涌现出来,但仍存在重视程度不够、认识不足等问题,在很多医院尚未开展且开展质量有待进一步完善。2016年针对我国各级医院肺康复开展情况的一项问卷调查研究显示三级和二级医院肺康复开展良好的仅分别占比约14%和2%,开展了但不完善分别占比58%和42%[5]。

本文将主要介绍目前肺康复治疗在支扩中的临床应用及研究进展,以引起广大医务人员的重视,并指导临床实践。

1 支扩的流行病学及社会负担

支扩是一种常见的慢性呼吸系统疾病。2013年美国成人的患病率估计为139/10万,年发病率约29/10万[6];美国2000～2007年支扩的患病率平均每年增长8.7%[7]。英国2013年的数据显示支扩在女性中的患病率为566/10万,在男性中患病率为486/10万[8]。德国2013年的数据显示支扩患病率约为67/10万[9]。在我国,支扩仍缺乏大规模流行病学资料。一项对7省市城区≥40岁人群的调查显示1.2%的居民曾诊断为支扩[10]。Ryu等[11]报道指出,慢性气道疾病患者的抑郁和焦虑更为普遍,这与生活质量下降和依从性差有关。支扩患者18%～55%存在不同程度的焦虑,12.7%～34%存在不同程度的抑郁[12-17]。支扩患者临床上也常合并营养不良,但关于其发生率研究尚有限[18],两项多中心研究发现支扩中营养不良分别占14%[19]和28.6%[20]。

1993～2006年美国12个州经年龄调整的支扩年平均住院率为16.5/10 万[21];新西兰支扩的住院率为25.7/10万[22];2005～2011年间德国支扩患者年平均住院率为9.4/10万,呈逐年上升趋势[23]。Diel等[24]研究表明支扩的病死率和社会经济负担均明显高于年龄、性别、合并症匹配的对照组,英格兰和威尔士的数据显示所有年龄段中支扩人群病死率均明显高于一般人群[3],2001～2007年英格兰和威尔士支扩的病死率以每年近3%的速度增长[25]。我国一些三甲医院呼吸内科住院患者疾病构成调查显示近年来支扩位列第三至四位,在每年住院患者疾病构成中占5.2%～13.8%,且呈逐年上升趋势[26-27]。

2 肺康复治疗在支扩管理中的重要性

英国胸科协会 (British thoracic society,BTS)最新发布的支扩指南总结了肺康复的临床证据,证明其可提高支扩患者的运动能力,改善生活质量,减少1年内急性加重频率,并可延长首次急性加重时间[28-33]。另外,土耳其的一项对包括COPD 和支扩在内的慢性呼吸系统疾病患者的研究显示,肺康复可改善运动能力、呼吸困难,提高生活质量,降低急诊入院率和住院率,改善焦虑和抑郁[34]。Patel等[35]报道的一项倾向性匹配研究将实行肺康复的支扩患者与COPD 患者相匹配,结果发现2组患者的依从性、完成率相当,肺康复后的步行运动能力、慢性呼吸系统疾病问卷评分、情绪、自我控制提高程度差异也无统计学意义。BTS最新成人支扩指南对呼吸困难导致功能受限的支扩患者进行肺康复的推荐级别为强推荐,可见其作为一种非药物治疗手段在支扩的管理中占据重要的地位[1]。

3 支扩患者肺康复的实施

3.1 治疗时机 BTS成人支扩指南推荐在呼吸困难导致功能受限 (改良英国医学研究委员会呼吸困难量表评分≥1)的支扩患者中均应进行肺康复治疗[1]。

3.2 应用周期 BTS 2013年发布的成人肺康复指南推荐每周至少2次受监督的肺康复治疗,一般认为持续6周以上才可获益,建议进行为期6～12 周受监督的肺康复计划[4]。目前对支扩患者肺康复的研究中受监督的肺康复持续时间多为8～12周不等[28-32,36],仅有一项对住院支扩患者进行为期3周的肺康复研究[33],且证明患者运动能力和生活质量均有所改善。

3.3 肺康复的综合治疗措施

3.3.1 健康宣教 应对所有支扩患者进行肺康复训练的健康宣教,目的是促进生活方式和行为的改变,协助患者进行自我管理并促进决策和自我效能[1,30]。内容应基本囊括该计划的总体安排,是肺康复得以顺利进行的重要环节,主要包括：支扩的病理生理特征,生活方式的改进 (戒烟、给予营养咨询、建立正确的运动和健康行为观念、避免不良刺激等),自我管理和症状控制 (日常活动中节省体能、进行呼吸训练、气道廓清技术、急性加重的早期识别和管理等),药物治疗的作用,目的和方法 (正确使用吸入药物、氧疗设备等),心理健康指导 (控制焦虑、休闲和放松、加强社会支持等)以及医学检验的解释,肺康复的目标,医疗保障政策等[4,30,37]。这些策略可增加患者的知识并激励患者与专业医务人员共同参与控制疾病,从而促进患者健康管理的自我效能[4]。具体还应根据患者的需求、教育背景和身体状况 (如视力或听力受损、认知障碍)进行个体化调整[1,4]。建议口头宣教的同时向患者提供书面材料作为补充和参考[30]。

3.3.2 运动训练 BTS指南建议应在肺康复计划中结合有氧运动和阻力训练以确保患者的运动耐力和力量同时获益[4]。

肺康复的运动训练因人而异,通常为下肢耐力训练,最常见的是在自行车测功计和/或固定式跑步机上步行,也可以通过爬楼梯、自由行走、越野行走和/或游泳进行[4]。运动强度应至少达到运动试验时最大心率的60%,每次训练时间应累计30～60 min,有些人无法连续坚持30 min,可间歇完成[4]。阻力训练与有氧运动相比,产生的心肺反应和呼吸困难更少,这对于严重的慢性呼吸系统疾病患者是十分必要的[4]。包括针对特定肌肉群的集中训练,以及针对重负荷的重复操作。阻力训练包括主要的肌肉群,特别是股四头肌,应完成2～4 组,每组包括10～15 次重复[4]。

6分钟步行试验和递增负荷往返步行试验是肺康复前后运动能力评估的可靠指标[1]。

3.3.3 运动训练的辅助治疗 吸气肌训练与常规肺康复结合使用有助于维持训练效果[1,28,38]。而营养补充剂、无创通气、训练期间补充氧气、神经肌肉电刺激等均不推荐常规用于肺康复的辅助治疗[4]。

3.3.4 气道清洁技术的应用 尽管目前缺乏关于气道清洁技术方面高质量的随机对照临床试验研究证据,BTS支扩诊治指南仍将气道清洁技术列为支扩的一线治疗[1]。所有支扩患者都应由呼吸理疗师教会至少1 种气道清理技术,目前认为主动循环呼吸技术和体位引流是最有效的方法,具体实施方案应由呼吸理疗师依据不同患者的症状、疾病严重程度和技术上的可行性等方面进行个体化的考量,并根据病情恶化 (急性加重频率增加或症状加重)情况及时调整[1,39]。首次评估可能需1 h左右,包括宣教和指导患者如何进行气道清洁技术。一般建议每次持续10～30 min,目的是在不引起患者疲劳的前提下最大限度地廓清气道;目前尚缺乏足够证据支持特定的实施频率,通常每日1～2次[1]。首次评估后的3个月内应再次评估患者实施气道清洁技术的有效性[1]。

3.3.5 患者的自我管理 患者的自我管理已被证明在其他与日常呼吸道症状和急性加重有关的气道疾病如支气管哮喘和COPD 方面获益[40-41]。支扩患者自我管理可能有助于减轻症状,改善生活质量,减少急性加重次数住院频率及住院时间,但目前尚无高质量的证据说明支扩患者能否从自我管理中获益[42-44]。一项系统综述指出支扩患者的自我管理应至少涵盖以下要素中的2个：患者教育、气道清除技术、坚持用药、运动 (包括肺功能康复)和行动计划[42]。未来的研究应旨在明确定义和证明自我管理的具体内容和临床评价指标。

4 肺康复治疗中多学科团队的作用

BTS支扩指南建议,肺康复治疗至少应由呼吸物理治疗师和专业护士、呼吸内科医师共同完成[4]。有学者根据COPD 治疗多学科团队的参与获益推论指出,在支扩患者肺康复中多学科团队的参与也可能有助于控制症状,减少急性加重,保持肺功能,维持生活质量[43-44]。

5 小结

肺康复作为一种非药物治疗手段在支扩患者治疗中的作用日益显著,其实施需要在专科医师主导下,医护工作者及其他相关从业人员和患者共同参与。目前对于肺康复在支扩患者中的应用仍存在一些问题。首先,健康宣教和患者自我管理的具体内容及监督有待规范和细化;其次,支扩患者因急性加重,尤其是频繁急性加重的患者治疗后肺康复治疗如何开展及效果尚未明确;另外支扩患者中常存在如铜绿假单胞杆菌等多耐药菌,而目前尚无交叉感染的证据,因此肺康复训练过程中集体环境下呼吸道病原体交叉感染的发生率有待进一步研究[1,4,30];此外,肺康复治疗在支扩患者的症状控制、急性加重情况、肺功能及生活质量等各方面的具体获益仍有待更多前瞻性的研究证实;最后,因人力、物力资源有限,由专业人员监督的肺康复通常只能持续有限的一段时间,而支扩具有慢性病程、病变不可逆的特点,因而需积极探索更有效的方式促进肺康复的长期进行,如电话访谈、互联网监督指导的居家肺康复等[45]。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突