马克思卫生健康思想及其启示

舒国宋

马克思的著作，如《资本论》《剩余价值理论》《直接生产过程的结果》《1844年经济学哲学手稿》等，蕴含着丰富的卫生健康思想，马克思在运用哲学、政治经济学和科学社会主义理论揭露资本主义经济和剩余价值生产奥秘的同时，细致地描述和深刻地揭示了工人的生命健康问题，科学地分析了社会环境因素对工人生命健康的影响，揭示了卫生健康事业的发展规律。挖掘马克思卫生健康思想的资源宝库，对统筹做好维护人民健康与经济社会发展工作具有重要的启示意义。

一、健康社会决定因素的概念及对人群健康的影响

2005 年世界卫生组织成立健康社会决定因素委员会，并确立了“健康的社会决定因素”的概念框架。世界卫生组织对健康社会决定因素作了明确的界定即在那些直接导致疾病的因素之外，由于人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作环境及其他对健康产生影响的因素。〔1〕它们是导致疾病的“原因的原因”，包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，例如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社会区隔等，它也反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。健康的社会决定因素是造成卫生健康不公平的主要因素。时任世界卫生组织总干事陈冯富珍女士在2011年“健康问题社会决定因素世界大会”上指出，造成健康不公平的因素除了医疗卫生服务体系不合理外，主要是个人出生、生长、生活、工作和养老的环境不公平，而决定人们日常生活环境不公平的原因是权力、金钱和资源分配的不合理，其根源是在全球、国家、地区层面上广泛存在着政治、经济、社会和文化等制度性缺陷。〔2〕健康社会决定因素的提出，适应了医学发展模式从“生物+心理+社会”的三维模式向“环境+社会+心理+生物”的四维模式的转变，强调了社会环境因素对人类健康的影响。

人群健康和福祉受经济和就业、安全和教育、食品和居住条件等社会和经济因素的影响，同时人群健康促进经济社会的稳定发展。1998年诺贝尔经济学奖得主阿马蒂亚·森提出，“有很好的理由把贫困看作是对基本的可行能力的剥削，而不仅仅是收入低下。对基本可行能力的剥夺可以表现为过早死亡、严重的营养不良（特别是儿童营养不足）、长期流行疾病、大量的文盲以及其他一些失败”。〔3〕失业不仅给人们带来收入损失，还损害人们的身心健康。大量证据表明，除了收入损失之外，失业会导致多方面的严重影响，包括心理伤害，失去工作动机、技能和自信心，增加身心失调和发病（甚至使死亡率增高），扰乱家庭关系和社会生活，强化社会排斥，以及加剧种族紧张和性别歧视。〔4〕食品药品质量安全和生产安全事关人民群众生命、社会稳定和国家声誉，获取安全卫生的食品药品等有利于保障人体营养的摄入，减少疾病的产生和传播，维护人民群众的生命健康；生产安全尤其是道路交通安全，可以维护人民生命安全、减少人员伤亡及其给个人、家庭和整个国家带来的巨大经济损失。教育是人力资本的重要组成部分，接受教育尤其健康教育，有利于应对生活中的各种挑战，做好自我健康的管理和防护，具有提高生活质量、追求人类自身幸福和美好生活的能力。居住环境和工作环境，如隔热、通风、公共空间、垃圾清理等关系到人群是否具有一个适宜的生存和发展环境，直接危及人群健康。同时，人群的健康可以增加劳动力的供给，提高劳动队伍的生产能力和效率，增强学习能力，提高生活质量，减少贫困和融入社会，促进人的全面发展，实现从卫生健康公平走向经济社会公平。

二、马克思卫生健康思想的主要内容

马克思虽然没有直接阐述卫生健康问题，但在研究哲学、政治经济学和科学社会主义理论的过程中始终绕不开人类生存和经济社会发展的基石——卫生健康问题。马克思卫生健康思想的主要内容经梳理可大致概括为以下几个方面：

1.资本主义生产的动机和目的必然危害工人的生命健康

资产主义生产本质上是剩余价值的生产，其目的是追求剩余价值最大化。资本主义生产过程的动机和决定目的，是资本尽可能多地自行增值，也就是尽可能多地生产剩余价值，因而也就是资本家尽可能多地剥削劳动力。〔5〕资产主义生产极大地推动了生产力的发展和财富的增长，但它却把工人变成资本增值的直接手段，损害了工人的生命健康。马克思指出，资产阶级活着就是为了赚钱，他们像狼一样贪求剩余劳动，根本不关心工人的健康和寿命，他们对工人生命和健康的摧残属于“社会谋杀”。〔6〕“我死后哪怕洪水滔天！这就是每个资本家和资本家国家的口号。……人们为体力和智力的衰退、夭折、过度劳动的折磨而愤愤不平，资本却回答说：既然这种痛苦会增加我们的快乐（利润），我们又何必为此苦恼呢？”〔7〕因此，以资本为核心、纯粹追求剩余价值最大化的资本主义生产，直接剥削工人，损害其生命健康，也是摧残工人生命健康的根源。

2.卑微的社会地位、低廉的劳动力价格和过度劳动严重损害工人的生命健康

社会地位、收入和劳动强度是重要的社会环境因素，对人的健康产生极其重要的影响。

（1）卑微的社会地位决定了工人难以维护自身的健康权利

资产阶级时代，整个社会日益分裂为两大敌对的阵营，分裂为两大相互直接对立的阶级：资产阶级和无产阶级。在资本主义社会，工人除了出卖自身的劳动力外一无所有，其一无所有的状况决定了工人受资产阶级压迫、剥削和奴役的社会地位。枢密院主任医官兼《公共卫生报告》主编西蒙医生呼吁工人在责任所及的范围内劳动，以维护自己的健康权利。但是毫无社会经济地位的工人实际上根本办不到，为了生存他们不得不牺牲自己的生命和健康。在资本主义早期，资产阶级把工人当作物品和财产来对待，如牲畜一般是会说话的工具，没有任何社会地位和尊严。国民经济学把无产者仅仅当作工人来考察，认为：工人完全和一匹马一样，只应得到维持劳动所必需的东西；〔8〕把工人只当作劳动的动物，当作仅仅有最必要的肉体需要的牲畜。〔9〕产业革命把工人完全变成了简单的机器，把他们最后剩下的一点独立活动的自由都剥夺了，丧失了人应有的地位。即使在对工人最有利的社会状态中，工人的结局也必然是：劳动过度和早死，沦为机器，沦为资本的奴隶（资本的积累作为某种有危险的东西而与他相对立），发生新的竞争以及一部分工人饿死或行乞。〔10〕虽然工人是平等、自由地出卖自身的劳动力，但在签订契约被出卖之后，工人没有丝毫自由，必须受资本的支配和奴役，围绕着机器、产品等进行旋转。除了出卖自身劳动力外一无所有的社会地位造成工人的不幸。马克思引用舒尔茨《生产劳动》中的话来说明工人的不幸，“布鲁姆勋爵向工人大声疾呼：‘做资本家吧！’……不幸的是，千百万人只有通过糟蹋身体、损害道德和智力的紧张劳动，才能挣钱勉强养活自己，而且他们甚至不得不把找到这样一种工作的不幸看作是一种幸运”。〔11〕

（2）工人的劳动力价格严重影响工人的生命健康

工人的工资就是其劳动力的价格，是维持或不断再生产自己所必须的生活资料的价格，甚至经常被强制压低到其劳动力的价值以下。最低的和唯一必要的工资额就是工人在劳动期间的生活费用，再加上使工人能够养家糊口并使工人种族不致灭绝的费用。按照斯密的意见，通常的工资就是同“普通人”即畜类的生活水平相适应的最低工资。〔12〕低廉的劳动力价格导致工人贫困、营养不良以及各种疾病的引发。马克思通过考察英国不列颠工业工人阶级中报酬微薄的阶层，揭露了贫困工人的营养不良状况及其引发的疾病甚至遭到威胁健康的灾祸。马克思在其作品中引用了1863年枢密院医官西蒙医生选派斯密斯医生深入农业工人、丝织工人、女缝工、皮手套工人、丝袜工人、织手套工人和制鞋工人等不同群体中，调查其健康状况和家庭状况，并根据各类城市工人饮食非常坏，经常发生许多严重的有害健康的问题等现象所得出的结论。关于这种营养状况，西蒙医生在他的总的卫生报告中说：“由于缺乏营养而引起疾病或者加重疾病的事例是举不胜举的，任何一个熟悉贫民医疗情况，或者熟悉医院的住院或门诊病人的人都可以证实这一点……”〔13〕

（3）过度劳动导致工人身体严重透支提前耗尽生命

过度劳动和高强度劳动严重透支了工人的体力和精力，提前耗尽了工人的生命。在美国南部各州，棉纺织业的黑人有时只要7年就把生命耗尽。英国制定工厂法，国家强制限制资本家延长剩余劳动时间，节制资本无限制地剥削工人。为了监督工厂法的执行，英国议会和政府还任命了专门的官员即工厂视察员，揭露资本家对剩余劳动的贪欲。为了资本增值，资本家经常违背或抵制工厂法，采取了使用妇女和儿童、延长劳动时间、增加劳动强度等种种极端手段。使用妇女和儿童，使他们与成年男工形成竞争，使成年男工面临失业的压力，被迫从事劳动力价格低和高负荷的劳动；尤其是童工，他们根本没有力量承受如此过度的沉重劳动，没有受过指导他们未来生活的教育，被抛入一种对身心有害的环境中，其成长发育和生命健康受到严重损害。延长剩余劳动时间导致工人过度劳动，过度劳动在一定时间内延长了工人的生产时间，但缩短了工人的寿命。资本由于无限度地盲目追求剩余劳动，像狼一般地贪求剩余劳动，不仅突破了工作日的道德极限，而且突破了工作日的纯粹身体的极限。〔14〕增加劳动强度和工作量，使工人在越来越短的时间内提供惊人地增长的产品，但快速消耗工人的体力和生命。马克思引用英国政府所属的委员会对那些铁石心肠的面包房老板的规劝，揭露资本家对工人的剥削及过度劳动对工人的危害。“委员会认为，劳动时间受自然规律的限制，若有违反，必受惩罚……12小时的劳动会损害工人的健康，使他们早衰早死，因而造成工人家庭的不幸，恰好在最必要的时候，失去家长的照料和扶持。”〔15〕甚至有些地方因过度劳动出现活活累死的现象。马克思引用理查森医生载于1863年7月18日《社会科学评论》中的《劳动与过度劳动》一文指出，“累死——这是目前普遍存在的现象，不仅在时装店是如此，而且在很多地方，在一切生意兴隆的地方都是如此……”〔16〕

3.恶劣的工作环境和居住环境直接危及工人的生命健康

随着世界市场的开拓和产品销路的打开，资本主义生产规模随之扩大，生产工人和机器设备也相应增加。为了积累资本、扩大生产、降低成本，工厂主无意改善工人的工作环境和居住环境。

（1）恶劣的工作环境引发各种疾病

马克思非常重视工人阶级卫生状况调查研究，并且用大量的篇幅进行了无情的揭露和深刻的剖析。恶劣的工作环境，如高温、辐射热、粉尘、有毒化学物质、噪音、振动等因素危害劳动者的健康。马克思引用工厂视察员雷德格雷夫的《工厂视察员报告》来说明生产过程的革命以牺牲工人为代价。这些实验不仅消耗工人的生活资料，还损害工人的全部五官。“拆棉花包的工人告诉我，难忍的熏味熏得人恶心……在混棉间、清棉间和梳棉间里，棉屑和尘埃飞扬，刺激人的七窍，引起咳嗽和呼吸困难……这就引起织布工人恶心呕吐和消化不良。”〔17〕人为的高温，充满原料碎屑的空气，震耳欲聋的喧嚣等等，都同样地损害人的一切感官，更不用说在密集的机器中间所冒的生命危险了。〔18〕马克思深入伯明翰及其近郊调查，发现一些有害健康的行业和工场，如铸铜业、纽扣业、珐琅业、电镀业和油漆业等。

（2）恶劣的居住环境直接威胁着工人的生命健康

恶劣的居住环境容易滋生疾病和引发传染病，直接威胁着工人的生命健康。

人口快速增长、城市化进程对现有城市住房和基础设施提出了挑战，增加了环境对生命健康的威胁。住房拥挤，低矮潮湿，通风日照不良，卫生条件差等恶劣的居住条件容易引发传染病。纽卡斯尔热病医院的恩布尔顿医生说：“毫无疑问，伤寒病持续和蔓延的原因，是人们住得过于拥挤和住房肮脏不堪。工人常住的房子都在偏街陋巷和大院里。从光线、空气、空间、清洁各方面来说，是不完善和不卫生的真正典型，是任何一个文明国家的耻辱。男人、妇女、儿童夜晚挤在一起……这些住房供水不良，厕所更坏，肮脏，不通风，成了传染病的发源地。”〔19〕居住面积狭小到了引起疾病或者加重疾病的程度。布拉德福德贫民诊所的贝尔医生在1865 年9 月5 日的报告中说，在他的管辖区，热病患者的惊人死亡率是由他们的居住条件造成的。他说：“在一个1500 立方英尺的地下室里住着10 个人……在文森特街、格林——艾尔广场和利斯，有223 栋房子住着1450人，可是只有435个床铺和36个厕所……这些房子大都是些阴暗、潮湿、污秽、发臭的洞穴，根本不适合人住，这还用得着说吗？这里是引起疾病和死亡的中心。”〔20〕

三、马克思卫生健康思想的启示

健康社会决定因素是影响人们健康的根本原因。马克思卫生健康思想从生产目的、社会地位、收入、工作和生活环境等方面揭露了资本主义生产和早期资本家为了追逐剩余价值不顾工人的生命健康。同样，在当前世界新冠肺炎病毒疫情最严重的美国，为了保持经济发展和总统竞选的需要，在疫情没有得到控制的情况下，特朗普政府不顾美国人民的生命安全和身体健康，竭力主张尽快重启和恢复经济。资本主义让人类的价值服从于对利润的追逐，往往忽视群众的生命健康。马克思卫生健康思想启示我们：根据健康社会决定因素采取措施，维护和保障人民健康；坚持以人民为中心的发展思想，始终把人民群众的生命安全和身体健康放在第一位，牢牢把握社会主义的生产目的和经济社会发展的价值追求；改善人民群众的生产生活条件，带领人民群众实现美好生活，促进人的自由而全面发展。

1.把握社会主义生产目的，使资本为人民健康幸福和全面发展服务

社会主义生产目的是社会主义政治经济学的一个核心范畴，体现社会主义生产的实质，是社会主义制度区别于资本主义制度的一个根本标志。〔21〕人民群众既是物质财富和精神财富的创造者，又是物质财富和精神财富的消费者、享用者。新时期下，社会主义的生产目的是坚持以人民为中心的发展思想，满足人民多元化、多层次的生活需要，实现人民幸福和全面发展。推动经济发展，实现社会主义的生产目的离不开资本，必须牢牢把握社会主义的生产目的，使资本为人民健康幸福和全面发展服务。

资本不等于资本主义，社会主义也可以利用资本，资本本身不具有社会基本制度属性，关键看它为谁服务、如何服务。马克思通过对资本主义的政治经济学批判，辩证地分析了资本的积极作用和负面效应。改革开放后，为改变我国贫困落后的面貌，推动经济社会的快速发展，我国开始大量引进和利用资本，为经济快速发展，GDP总量自2010年至今连续保持世界第二，综合国力迅速增强，国际影响力日益扩大，人民生活水平大幅度提升发挥了积极作用。在利用和享受资本所带来的积极成果时，也要看到资本逻辑的负面效应。如盲目追求经济快速增长，忽视民生保障和社会建设，贫富分化，生态环境恶化，以牺牲劳工谋求资本增殖，以牺牲他人谋求自身福利，以牺牲整体谋求局部发展，以牺牲长远谋求眼前利益等。私有资本的运动规律强迫资本家以牺牲劳工的身体、健康和闲暇，降低劳工的工作条件，压低劳工的生存条件以及损害环境等手段，实现可变资本和不变资本的节约和利润最大化。〔22〕但是我国是社会主义国家，我们的发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价。〔23〕因此，我们既要利用好资本又要驾驭好资本，使之服务于人民健康和人的全面发展。这就需要充分发挥市场的作用和社会主义的制度优势。一方面，根据市场在资源配置中的决定性作用，优化资源配置，发挥资本的积极作用，推动经济高质量发展，为维护人民健康和实现人的全面发展提供坚实的物质基础。利用资本解放和发展社会生产力，创造中国奇迹、中国效率、中国速度，推动经济社会健康协调发展，其根本目的是解放劳动者，实现美好生活需要和人的自由发展。另一方面，坚持党的领导，更好地发挥政府的作用。通过经济、法律和行政等手段有效地抑制资本的消极性和负面性，推动资本健康发展，构建和谐的劳资关系，在经济社会发展中坚持以人民的生命安全和身体健康为本，依法保障劳动者的劳动报酬权、休息休假权、职业安全卫生保护权、女性劳动者特殊劳动保护权、参与企业民主管理等各项权利，为人的发展和福利服务。

2.消除贫困，实现共同富裕，提高人民生活水平和健康水平

贫困是产生疾病的“原因的原因”。维护和保障人民健康的根本出路是消除贫困，提高人民生活水平。马克思揭示了社会地位、收入水平以及民生保障等直接影响工人的生命健康。这就启示我们要消除贫困，创造就业机会，提高居民收入，带领人民群众走上共同富裕的道路，使人民群众享有更好的教育、更稳定的工作、更满意的收入、更可靠的社会保障、更高水平的医疗卫生服务、更舒适的居住条件、更优美的环境，让人民群众过上有幸福感、尊严感、价值感、舒适感的美好生活。党的十八以来，我国脱贫攻坚取得决定性成就，脱贫攻坚目标任务接近完成，贫困人口从2012 年年底的9899 万人减到2019 年年底的551 万人，贫困发生率由10.2%降至0.6%，连续7 年每年减贫1000 万人以上；贫困群众收入水平大幅度提高，2013年至2019年，832个贫困县农民人均可支配收入由6079元增加到11567元，年均增长9.7%，比同期全国农民人均可支配收入增幅高2.2 个百分点；贫困地区基本生产生活条件明显改善，贫困地区群众出行难、用电难、上学难、看病难、通信难等长期没有解决的老大难问题普遍解决，义务教育、基本医疗、住房安全有了保障；贫困地区经济社会发展明显加快；贫困治理能力明显提升。〔24〕截至2019年末，全国农村贫困人口还有551 万人；截至2020 年2 月底，贫困县还有52 个未摘帽。现在剩下的是深度贫困人口和地区，脱贫攻坚的任务更加艰巨和更繁重。

消除贫困最直接、最有效的办法是创造健康的就业岗位，把促进就业放在经济社会发展的优先位置，千方百计增加居民收入。2019年年底以来我国暴发新冠肺炎疫情，当前新冠肺炎疫情席卷全球，直接危及世界各国人民的生命安全、身体健康和经济社会发展，也给我国2020年脱贫攻坚和全面建成小康社会带来挑战和压力。如何平衡和处理好疫情防控和经济社会发展问题是党面临的一个重大考验。习近平总书记指出，做好疫情防控工作，“直接关系人民生命安全和身体健康，直接关系经济社会大局稳定，也事关我国对外开放”；抓好经济社会发展，“关系到为疫情防控提供有力物质保障，关系到民生保障和社会稳定，关系到实现全年经济社会发展目标任务，关系到全面建成小康社会和完成‘十三五’规划，关系到我国对外开放和世界经济稳定”。〔25〕习近平总书记亲自指挥、亲自部署，坚持把人民群众的生命安全和身体健康放在首位，统筹推进疫情防控和经济社会发展工作并取得积极成效，为确保决战决胜脱贫攻坚和全面建成小康社会夯实了基础、坚定了信心。当前我国疫情防控走向常态化，在毫不放松疫情防控的条件下，全面推进复工复产，加快恢复生产生活正常秩序。就业是最大的民生，优先做好贫困劳动力返岗就业工作，做好因疫情致贫、返贫农户的帮扶工作；把扶贫与扶志、扶智相结合，避免贫困的再次发生。只有人民群众有了收入，摆脱了贫困，生产生活条件得到了改善，才有能力投资于健康。投资于健康不仅能够减轻潜在疾病的经济负担，提高人群的健康水平，而且还能树立信心、激发潜能，扩大消费、拉动内需，对于促进经济发展、社会进步和国家安全至关重要。同时，坚持和完善民生保障制度，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，做好防护性保障和兜底工作，如社会保险、养老保险、医疗保险、社会救助以及失业、工伤和生育保险等，提高人民群众的社会福利水平；保障人民群众的人身人格权、工作权、社会保障权、受教育权、文化权、选举权、知情权、参与权等基本人权。福利水平的提高和基本人权的保障，有利于人民群众的身心健康和经济社会的健康发展。

3.开展爱国卫生运动，构建有利于人民健康的生产生活环境

马克思揭示了由于恶劣的居住条件和工作环境滋生疾病和引发传染病，直接威胁工人的生命健康。18 世纪下半叶到19 世纪初，欧美国家工业革命浪潮一方面造就了城市化，使人口高度聚集和自由流动，另一方面带来了传染病的蔓延。19世纪欧美国家流行蔓延的传染病，如霍乱、伤寒、肺结核等，使欧美国家开始重视公共卫生，采取措施控制和预防各种疾病的传播和蔓延。

当前新冠肺炎成为世界流行性疾病，疾病传染模式发生了变化，必须以疫情防治为切入点，深入开展爱国卫生运动，维护人民的生命安全和身体健康。习近平总书记2020年3月底在浙江考察和5月6日召开的中共中央政治局常务委员会会议上再次强调，要坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，创新爱国卫生运动的方式方法，推进城乡环境整治，完善公共卫生设施，提倡文明健康、绿色环保的生活方式。爱国卫生运动是我国卫生事业的一个重要组成部分，是极具中国特色的一项卫生工作方式。将爱国和卫生相结合，公共卫生和群众路线相结合，发挥中国特色社会主义制度的优势，能够有效地维护和保障人民健康。在革命战争时期，我们党就把开展群众卫生运动作为卫生防疫的重要内容来抓。新中国成立后，爱国卫生运动经历了普及卫生知识、大搞环境卫生、除“四害”、卫生城市创建、厕所革命、控烟、全民健身运动等发展阶段，对改善我国城乡卫生环境、防控疾病发挥了巨大作用。开展爱国卫生运动，从本质上讲，就是向落后的生活方式和习惯宣战，具有“移风易俗、改造世界”的意义。新时期，结合社会主义现代化建设、实施健康中国战略、人民对卫生健康事业的新要求新期待以及疫情防控的要求，赋予爱国卫生运动新的内涵、新的使命、新的意义和新的内容；从人居环境、饮食习惯、社会心理健康、公共卫生设施等方面创新爱国卫生运动的主要内容；深入开展健康城市、健康村镇建设，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行；发挥政府领导和全民参与作用，把国家、集体、个人三方面的力量结合起来，强化健康综合治理体系和治理能力；改变落后的生活方式和习惯，保护生态环境，实现人与自然的和谐共生；把健康中国、美丽中国和平安中国建设融为一体、相互促进，共同直接指向人民群众的生命安全和身体健康，为人类健康幸福和人的全面发展构建一个适宜和谐的生产生活环境，达到预防疾病和促进人民健康的目的，为实现中华民族伟大复兴的中国梦奠定坚实的健康基础。