瘢痕癌性溃疡诊断与治疗专家共识（2020年版）

张家平 江旭品（执笔）

瘢痕癌是皮肤体表恶性肿瘤的常见类型，临床上往往表现为局部慢性溃疡。瘢痕癌的形成原因与发病机制复杂。由于瘢痕瘙痒而搔抓或反复摩擦，致瘢痕破损或糜烂，经久不愈，最终癌变，是其重要的临床特征。有关瘢痕癌的诊断与治疗等尚未形成统一认识和规范，不利于瘢痕癌的防治和预后改善。本文基于近年来国内外瘢痕癌性溃疡的认识进展，结合全国专家临床诊疗经验，建立瘢痕癌性溃疡创面诊疗专家共识，为其临床防治提供参考。

1 病因、机制与病理类型

瘢痕癌是指由于各种原因导致的在体表瘢痕组织上发生的恶性肿瘤，其中以烧伤所致的瘢痕癌变最为常见。法国学者Marjolin于1828年最早描述了继发于烧伤瘢痕的恶性溃疡，其后瘢痕癌亦被称为Marjolin溃疡（马氏溃疡）[1]。烧伤瘢痕恶变的发生率约为0.77%～2.00%[2]，男性多于女性[3]，50～60岁为发病高峰[4]。瘢痕癌的平均潜伏期为35年[5-6]。潜伏期的长短与患者年龄呈负相关，即：原发病发生时年龄越大，瘢痕癌变的潜伏期越短。根据潜伏期的长短，瘢痕癌分为急性和慢性2种类型，其中，瘢痕形成至发生癌变时间在1年以内称为急性瘢痕癌；1年以上称为慢性瘢痕癌。急性瘢痕癌在临床上非常少见。

1.1 病因与机制 瘢痕癌的致病因素与机制并不十分清楚。可能的致病因素包括：①创面释放的组织毒素及内源性促生长因子[7]；②慢性刺激：局部摩擦或反复损伤导致表皮细胞持续有丝分裂以修复损伤，这种损伤修复的反复循环，导致溃疡恶性转化[8]；③感染：是瘢痕组织的辅助致癌因子；④免疫缺陷：被认为是瘢痕癌形成的高危因素[8]；⑤免疫防御功能障碍：由于瘢痕组织血液循环差以及淋巴循环缺乏，使局部免疫防御功能障碍，导致瘢痕癌变[9]。瘢痕癌变的可能分子机制包括：①p53基因异常；②Fas基因突变；③转移生长因子-β（TGF-β）/Smad信号异常上调；④PI3K/AKT信号通路的激活与凋亡抑制[1,7-9]。

1.2 主要病理类型 瘢痕癌以鳞状细胞癌为主，少数为基底细胞癌和恶性黑素瘤[1]。Kowal-Vern和Criswell[3]总结412例烧伤瘢痕癌患者，其中鳞状细胞癌占71%，基底细胞癌占12%，恶性黑素瘤占6%，肉瘤占5%，其他肿瘤占6%。在鳞状细胞癌中，90%以上为分化较好的Ⅰ～Ⅱ级鳞状细胞癌[10]。与鳞状细胞癌和肉瘤比较，基底细胞癌的潜伏期更短、发病年龄更晚。

2 临床表现、诊断与鉴别诊断

2.1 临床表现

2.1.1 瘢痕癌的好发部位 常见于下肢（43.7%），其次为头颈部、上肢、躯干和其他部位[3]。肢体屈曲皱折部位是瘢痕癌的好发部位，往往由于瘢痕反复破溃、糜烂，合并感染，最终形成癌性溃疡。

2.1.2 瘢痕癌的典型形态 ①浸润型：预后较好，表现为溃疡表浅、底部不平、溃疡边缘呈火山口状、质硬、恶臭；②乳头型：预后较差[11]，表现为溃疡深浅不一、溃疡边缘隆起外翻呈菜花状、恶臭，溃疡易出血以及伴有区域淋巴结肿大[12]。

2.1.3 瘢痕癌转移 主要途径包括局部侵犯、沿神经侵犯、淋巴结转移、血液转移、远隔脏器转移和医源性转移，其中淋巴结转移是主要途径。20%以上的患者在瘢痕癌确诊时已发生局部侵犯或淋巴结转移。手术切除不彻底或术中未实施无瘤操作致使癌细胞播散，是术后瘢痕癌发生淋巴结转移的重要医源性因素。

2.2 诊断与鉴别诊断

2.2.1 诊断 ①病史：溃疡迁延不愈、反复破溃，尤其当分泌物增多伴恶臭、轻触易出血时，应高度怀疑溃疡恶变；②特征性临床表现：如溃疡恶臭，基底凹凸不平、质硬，边缘呈火山口状（浸润型）或呈隆起菜花状（乳头型）等；③病理检查：病理检查是瘢痕癌确诊的金标准，对怀疑癌变的瘢痕溃疡宜尽早活检。活检时不宜采用刮片法，而应在溃疡中心和边缘部位多处取材，且取材应深达皮下组织，以免漏诊；④辅助检查：包括超声、X线、CT、磁共振（MRI）以及PET/CT。超声用于初步判断是否存在局部淋巴结转移；X线和CT检查可判断癌组织是否侵犯骨质和造成骨破坏；MRI可界定肿瘤所侵犯的软组织范围；PET/CT除发现原发病灶外，可清晰判断全身各部位软组织器官以及骨骼是否发生肿瘤转移，对判断肿瘤分期和制定治疗方案意义重大。

2.2.2 鉴别诊断 瘢痕癌性溃疡应与普通瘢痕溃疡进行鉴别诊断。鉴别诊断要点包括：瘢痕反复破溃和溃疡进行性发展病史、溃疡基底与边缘的特征性临床表现、溃疡分泌物性状与气味以及病理检查。

3 预防与治疗

3.1 预防 瘢痕癌变是一个慢性病理过程。积极预防瘢痕形成是预防瘢痕癌的最有效手段。对于深度创面宜尽早行植皮或皮瓣修复，既减少瘢痕继发畸形，又可明显降低瘢痕癌的发生[13-14]；创面愈合后，应及早采取综合措施抑制瘢痕生长，减少瘢痕受摩擦与紫外线照射刺激，关节屈曲部位瘢痕溃疡尽早采用手术干预等，有利于预防瘢痕癌[15]。

3.2 治 疗

3.2.1 手术治疗 ①方法：病灶扩大切除是治疗瘢痕癌性溃疡的首选方法；②原则：确保肿瘤完全切除和无瘤操作是手术基本原则；③切除范围与深度：瘢痕癌的切除范围常规以距离创缘健康皮肤2 cm以上为宜，切除深度由癌组织侵犯层面决定，可切至深筋膜、肌膜表面、肌肉组织甚至骨膜；④判断是否完全切除：术中对切除的病灶边缘和基底组织分别予以标记并速行冰冻切片检查，根据病理检查结果确定是否需要进一步扩大切除范围和切除深度，直至最终病理结果为阴性；若条件允许，可采用莫氏手术彻底切除病灶，同时最大限度保留正常组织[16]。⑤创面修复：对于功能部位的瘢痕癌性溃疡，扩大切除后宜采用带蒂皮瓣或游离皮瓣修复；对于无深部组织外露的瘢痕癌性溃疡，扩大切除后可采用大张自体皮片移植[17]；⑥淋巴结清扫指征：若瘢痕癌伴有局部或远处淋巴结转移，需行淋巴结清扫；对于易转移的Ⅱ～Ⅲ级瘢痕癌和下肢瘢痕癌，应高度重视淋巴结清扫[18]；若前哨淋巴结活检呈阳性，建议常规行选择性淋巴结清扫；⑦截肢指征：对于肢体部位瘢痕癌，若骨关节侵犯使得病灶根治性切除难以完成，或根治性切除后肢体功能严重受损者，可考虑截肢。

3.2.2 放射治疗 由于瘢痕组织普遍血运不良、放射治疗敏感性差，以及放射线可诱发细胞癌变等原因，目前不推荐对瘢痕癌性溃疡患者常规采取放射治疗。基于文献依据，下述情况推荐术后采用放射治疗：①瘢痕癌伴淋巴结转移或者肿瘤直径大于10 cm且属低分化类型者；②癌细胞已侵犯骨骼或出现远处转移者；③不能耐受或拒绝手术治疗者[19-20]。

3.2.3 化学治疗 因瘢痕周围血液循环差，化学治疗药物难以在局部达到较高浓度，瘢痕癌的化学治疗效果尚不肯定。基于文献依据，下述情况推荐采用化学治疗：①病灶难以切除或发生脏器转移者；②不能耐受或拒绝手术者。推荐采用基于顺铂、5-氟尿嘧啶的标准方案对瘢痕癌患者实施化学治疗[20-21]。

4 复发与预后

4.1 复发 瘢痕癌的复发率为6%～53%。复发时间多在术后1年以内。瘢痕癌复发、病理分型与是否存在淋巴结转移高度相关：分化程度低者，复发率高；术前有淋巴结转移者，复发率高[22]。

4.2 预后 瘢痕癌的病死率报道差异较大，与瘢痕癌的分期有关。总体而言，若能早诊早治，多数瘢痕癌可彻底治愈。对于发生区域淋巴结及脏器转移的晚期患者，其预后普遍较差，多在确诊后2年内死亡。Edwards等[23]报道，伴有区域淋巴结肿大的患者，平均生存时间为16个月，而不伴淋巴结肿大的患者为66个月。

5 总 结

瘢痕癌是发展中国家和地区的常见皮肤恶性肿瘤，表现为慢性难愈性溃疡。建立瘢痕癌性溃疡诊疗专家共识，形成规范的诊断和治疗路径，有助于瘢痕癌的早诊早治，降低瘢痕癌的漏诊率、复发率和病死率。然而，目前涉及瘢痕癌的大样本临床研究仍较缺乏，有关瘢痕癌的分期标准尚未建立，治疗方案的选择以经验成分居多或为小样本观察结果，缺乏严格的循证医学证据。上述现状使得本共识不可避免存在认识片面和历史局限。未来，通过多中心的临床合作研究，加强病例随访、临床数据和资料积累，有助于本共识的进一步修改和完善，从而为瘢痕癌性溃疡的精准诊疗提供有益指导。

《瘢痕癌性溃疡诊断与治疗专家共识（2020年版）》编写组

顾问：付小兵（解放军总医院）

夏照帆（海军军医大学第一附属医院）

孙永华（北京积水潭医院）

陈 璧（空军军医大学西京医院）

组长：黄跃生［深圳市人民医院（南方科技大学第一附属医院，暨南大学第二临床医学院）］

专家组成员（单位名称以拼音排序，姓名以姓氏笔画排序）：安徽医科大学第一附属医院徐庆连，北京积水潭医院沈余明、张国安，成都市第二人民医院王德怀，甘肃省人民医院周军利，哈尔滨市第五医院李宗瑜，海军军医大学第一附属医院唐洪泰，河北医科大学第一医院冯建科、张庆富，吉林大学中日联谊医院高庆国，江南大学附属医院吕国忠，解放军南部战区总医院（原广州军区广州总医院）程飚，解放军总医院第四医学中心杨红明、姚咏明，空军军医大学西京医院胡大海、费舟，陆军军医大学（原第三军医大学）第一附属医院张家平，南昌大学第一附属医院郭光华，南通大学附属医院张逸，山东大学第二附属医院姜笃银，上海交通大学医学院附属瑞金医院陆树良，天津市第一中心医院李小兵，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院谢卫国，战略支援部队特色医学中心姜玉峰，浙江大学附属第二医院韩春茂，《中华创伤杂志》刘国栋，《中华烧伤杂志》王旭、梁光萍，中南大学湘雅医院吴英、张丕红、黄晓元