非获得性免疫缺陷性马尔尼菲青霉菌感染患者护理

成静,杨旭,孙树云,唐素芳,徐菊芳

(广州医科大学附属第一医院，广州呼吸健康研究院呼吸与危重症医学科一部 肺部感染与肺移植部，广东 广州 510120)

马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是1956年从越南野生竹鼠的肝脏中提取的一种二型真菌，竹鼠是PM的天然宿主[1]。研究证实，竹鼠通过吸入环境中的分生孢子感染马尔尼菲青霉菌[2]。马尔尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei，PSM)是由PM引起的一种真菌性传染病，多继发于艾滋病、免疫抑制或有糖皮质激素、细胞毒性药物用药史的患者，是艾滋病患者重要的死因之一[3]。临床上鲜见非HIV感染的免疫功能正常者。我科自2017年2月至2019年8月共收治17例非HIV感染PSM患者，其临床特点复杂、病程长、并发症多、易误诊，死亡率高，本研究通过回顾性分析17例患者的临床资料，旨在总结非获得性免疫缺陷性PSM患者的并发症情况及护理要点，为临床护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者17例，男7例，女10例；年龄20～56岁，中位年龄42岁；未婚3例、已婚14例。均具有肺部感染的临床和(或)影像表现，同时经微生物学检查或病理组织学检查结果证实有马尔尼菲蓝状菌或马尔尼菲蓝状菌生长。其中7例为播撒性PSM，累及部位涉及肺、淋巴结、骨、骨髓、皮肤、横结肠、心包；2例并发肺曲霉菌病；2例为STAT3基因杂合变异的高IgE综合征；1例合并颅内隐球菌感染；1例合并系统性红斑狼疮。住院时间10～256 d，平均住院时间(55.76±62.41)d，其中3例患者一年内住院天数超过100 d。患者均出现不同程度的咳嗽、咳痰、气促，其中咯血11例，低蛋白症状13例，低钾血症12例，发热8例，胸水5例，心包积液3例，皮肤感染2例，其中1例为金黄色葡萄球菌感染，1例为PM感染，严重头痛及呕吐1例。

2 护理

2.1 气道护理

2.1.1咳嗽咳痰护理 进行正确咳嗽、咳痰方法宣教，教会患者缓解气促的方法，指导正确留取痰标本。每日观察患者咳嗽及咳痰情况，进行肺部听诊并结合胸部影像指导患者体位引流。1例患者因支架植入术后气道闭锁返院气管镜检查见闭锁处大量黄脓痰液，该患者因病情较重，咳痰能力减弱，气道内大量痰液稽留，安排肺康复专科护士行肺康复专科宣教和气道廓清，经治疗后患者气道复通病情稳定出院。

2.1.2呼吸困难护理 3例患者出现严重呼吸困难、呼吸急促，其中1例患者呼吸40～50次/min，二氧化碳分压63.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分压43.4 mmHg，出现Ⅱ呼吸衰竭转ICU治疗。其余2例患者于病区进行无创呼吸机辅助通气治疗，无创通气患者上机前常规进行健康宣教，包括配合注意事项、紧急情况应对措施、并发症处理，其中1例胸部CT检查提示肺空洞形成，指导患者咳嗽时快速解开面罩方法，避免肺泡内压力升高造成肺泡破裂；2例患者治疗后呼吸困难缓解并撤机，最长辅助通气时间为8 d。

2.2 并发症护理

2.2.1咯血的护理 11例咯血患者中2例为支气管扩张咯血，9例为真菌病灶累及肺小血管咯血，咯血量每天不超过5 mL，表现为痰中带血丝或偶伴有暗红血块。常规予尖吻蝮蛇血凝酶静脉和/或肌肉注射，口服肾上腺色腙片治疗，活动性出血较多时加用氨甲环酸或止血芳酸静脉用药。护理上，床旁备齐吸痰用物、气管插管用物，对患者反复进行健康宣教，提高患者对咯血情况的重视和有效应对能力。8例患者出院时咯血量较入院时减少，3例患者无咯血。

2.2.2低蛋白的护理 真菌感染后白蛋白减少[4]，对于13例出现白蛋白或总蛋白下降的患者，定期监测血药浓度，静脉补充白蛋白。指导患者高蛋白饮食，持续关注患者低蛋白症状，其中1例患者出现肝脾肿大和腹部积水，因为腹部积水少，不予穿刺引流积水，每日测量其腹围，静脉补充白蛋白，并提供高蛋白食物推荐，该例患者腹围在治疗12日后由85.0 cm降至76.5 cm。其余患者无明显症状，治疗后白蛋白水平明显升高，出院时10例患者白蛋白水平恢复正常。

2.2.3低钾的护理 由于抗真菌药物注射用两性霉素B的广泛应用，可导致肾小管酸中毒促进血钾排泄引起低钾血症，及时补钾可显著降低肾毒性的发生率和严重程度[5]。同时患者消耗增加，感染发热，钾离子随汗液排出增多也会导致低钾血症。本组低钾血症患者12例，给予口服及静脉补钾，指导更改饮食搭配，增加富钾食物。跟进患者补钾效果，观察低血钾反应。当患者血钾值低于2.8 mmol/L时会接到来自我院检验科的危急值警报，以提醒临床工作者立即处理危急情况。本组患者中1例患者血钾值2.9 mol/L，予10%氯化钾溶液60 mL，每次20 mL，一天3次，口服，口服补钾2 d后复查血钾低至2.76 mol/L，立即予静脉补钾，血钾上升至正常范围。反复询问后得知患者因补钾溶液难以下咽，口服后胃部不适，未遵医嘱口服补钾溶液。由于口服补充剂10%氯化钾溶液极咸，对胃肠黏膜有刺激性，为提高口感，我们建议患者兑3倍以上橙汁服用。3例患者出现心悸、乏力，床边心电图检查表现为心动过速，心率不齐。查血钾值均低于3.0 mmol/L，立即予以口服补钾治疗，持续心电监护，通知家属24 h陪护，患者尽量卧床休息或床旁活动，避免跌倒。经过治疗，10例患者出院时血钾值恢复正常；2例患者血钾值3.1～3.3 mmol/L，出院后继续跟进，1周后门诊复查血钾值恢复正常。

2.2.4发热的护理 本组发热患者8例，腋温最高可达42℃，反复高热最长持续28 d。其中2例出现反复高热，其余患者发热腋温均未超过39℃。常规予不同部位抽血培养(需氧+厌氧)两套，口服西乐葆1粒或布洛芬混悬液5～10 mL退热处理。根据血培养及药敏试验结果，结合患者药物耐受情况，针对性使用抗生素。1例患者持续高热，予使用冰毯物理降温。指导患者饮水200 mL/h，温水擦浴，大量出汗时饮用淡盐水，避免电解质紊乱。出院时本组患者体温均恢复正常。

2.2.5胸腔积液及心包积液的护理 本组胸腔积液患者5例，其中2例停留胸腔引流管引流，根据我科制定的《胸腔引流护理规范》进行规范护理，1例带管自动出院，1例置管6 d共引流胸液量1 290 mL。其余患者出院时复查胸部B超均已自行吸收。本组心包积液患者3例，其中1例心包积液引起严重心悸、胸闷，于B超引导下停留心包引流管，持续心电监护，医嘱指导每日引流量<200 mL，避免快速引流造成心力衰竭，该例患者因感染较重，家庭经济条件一般，治疗7 d后要求自动出院，予带管出院；其余2例自行吸收。

2.2.6皮肤的护理 本组2例患者出现皮肤感染，1例表现为四肢皮肤脓点、溃烂，经皮肤活组织检查为金黄色葡萄球菌感染，1例皮肤为全身皮肤(包括头面部)散在黑痂和水泡，经皮肤活组织检查证实为PM。根据皮肤感染源的不同，在本科室国际造口专科护士指导下进行护理工作。对于金黄色葡萄球菌皮肤感染患者，予清洁创面后使用聚维酮碘抑菌，外用棉垫保护创面，每天检查患者创面愈合情况并换药，同时静脉滴注抗菌药物，患者于治疗7 d后皮肤情况好转。对PM皮肤感染患者予保守护理，指导患者在皮肤有破损的情况下不可淋浴，使用软毛巾轻轻擦洗健康皮肤，不可掀开表面黑痂，不可刺破水泡，同时静脉使用伏立康唑抗真菌治疗，治疗15 d后，患者皮肤无新生感染，黑痂自然脱落露出健康皮肤组织，出院后继续口服抗真菌药物，1个月后患者皮肤情况好转无黑痂及水泡。

2.3 心理干预

PM肺部感染治疗周期长，病情易反复，患者在明确诊断前往往已辗转多家医院，电话随访中患者常对治疗结局产生不确定感，怀疑治疗方案。对于患者出现的各种心理问题，我们坚持从实际出发，为患者考虑如何解决根源性问题，或者提出可行性建议，让患者感受到被关爱的温暖。本组1例高IgE综合征患者确诊时只有20岁，经过两年半住院和门诊随访治疗，真菌感染已治愈，现只需长期规律使用提升免疫力的药物，但患者家庭经济条件一般，对于长期用药的费用感到压力且对以后的婚育问题感到担忧，因此护理人员积极对其进行心理干预，加强沟通交流，告知患者不规律治疗的利弊，讲解三代试管婴儿基因筛查技术，指导患者生育门诊咨询，消除患者的忧虑。

2.4 延续护理

建立专门的真菌感染随访档案及随访方案，随访时间为治疗7、14 d，1、3、6、9、12个月。同时通过第三方程序建立线上沟通和咨询平台，使患者可随时与医护沟通治疗问题。医护联合共同建立随访表内容，出院时使用出院评估表评估患者情况，做出针对性的出院健康宣教，根据随访点安排患者返院随访并完善相关检查，填写随访表。根据随访结果予患者门诊带药或者安排住院进一步治疗。通过规范化的流程，更高效管理患者及提供更加优质便利的医疗服务，提高疾病的治愈率和患者满意度。随访中5例患者未按规定时间点返院，3次及以上通过电话联系患者仍不能返院，判定为失访，其中1例已死亡；8例在随访中进一步好转；4例已治愈。

3 总结

非HIV感染性PSM患者病情复杂，并发症多，常出现低血钾和低蛋白症状，护理过程中要预见性地为患者提供健康指导，密切关注患者相关症状，积极做好大咯血评估及应对措施。了解特殊药物性能，为患者提供精准治疗和护理。建立网络平台与患者加强沟通，医护联合为患者进行随访，树立患者对治愈疾病的信心和正确看待疾病进程。