一站式杂交手术治疗高龄高危A型主动脉夹层的疗效

李彬,陈海生,叶东挺,张春曦,张雄,吴丽映,崔亚玲,朱大量

(广州市第一人民医院心脏大血管外科，广东 广州 510180)

随着我国诊断及影像技术的发展，主动脉夹层(aortic dissection，AD)发现及手术的患者在逐年增加，将成为未来心脏大血管外科的主战场。其中Stanford A型主动脉夹层(Stanford type A aortic dissection)是其中最凶险的类型，其术低温对高龄患者的影响，将束缚我们对于高龄、高危患者的治疗。寻找适合高龄、高危患者病死率每小时增加1%～2%，非手术患者两周内死亡率可达70%。随着我国老年化的进程，我们将面对越来越多的高龄、高危的A型主动脉夹层患者，各地心脏大血管外科发展不均衡以及开展常规手的手术治疗方式成为我们未来研究的目标，本研究总结了本院2018年9月至今8例通过一站式杂交手术治疗高龄、高危患者的病例，总结相关治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年9月至今 8例患者，其中男性6例，女性2例，年龄最大74岁，平均年龄67.63±3.16岁，其中长期高血压患者8人，无规律服药患者6人；糖尿病患者2人，均长期服用降糖药物；长期吸烟史患者2人。

1.2 术前情况

患者均行 CT主动脉成像(CTA)检查，检查部位包括主动脉 及其重要分支血管(头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉、肠系膜下动脉、髂动脉)，以明确主动脉走行、夹层破口位置和累及范围；行心脏超声检查明确是否合并瓣膜关闭不全及是否合并心包积液。完善心电图、胸部X-ray常规检查，明确心脏结构情况及心功能情况。术前检查提示：CTA均提示StanfordA型主动脉夹层，其中6人破口位于升主动脉，1人位于主动脉弓部，1人位于主动脉弓降部。CTA按细化分型提示：StanfordA1型3人，StanfordA2型2人，StanfordA3型3人。心脏彩超提示：3人无明显心脏瓣膜异常，1人主动脉瓣轻度关闭不全，1人主动脉瓣中度关闭不全，3人主动脉瓣重度关闭不全；2人合并二尖瓣中度关闭不全；1人合并重度二尖瓣关闭不全。3人合并心包中度心包积液，1人合并大量心包积液。6人合并轻度胸腔积液。1人出现频发室性早搏，余无明显心律异常。

患者入院后给予β受体阻滞剂及硝酸甘油(硝普钠)控制心率、予以扩张周围血管药物控制血压，镇痛、心电监护及通便等对症治疗，予以完善术前准备。

1.3 手术方式

患者于杂交手术室麻醉，常规消毒、铺巾，游离一侧股动脉、右侧腋动脉。正中开胸,充分去除胸腺及心包外脂肪,主动脉弓及三条头臂动脉，迷走右锁骨下动脉患者于右侧胸腔段游离迷走右锁骨下动脉，后开始全身肝素化。选取右侧腋动脉(迷走右锁骨下动脉患者选取左颈总动脉)插管及股动脉插入动脉灌注管,右心房插入静脉引流管,经右上肺静脉置入左心引流管,建立体外循环。同时降温。体温下降至30℃，在无名动脉与左颈总动脉间近心端阻断升主动脉,于升主动脉上做一个切口,直视下灌注HTK液进行心肌保护，继续降温至28℃。切除主动脉根部内的受夹层累及的内膜,观察主动脉瓣叶、冠状动脉开口及主动脉窦部的病变。选择不同的主动脉根部病变处理方法应对主动脉根部病变,如行主动脉根部置换、升主动脉置换等。根据术前冠状动脉缺血证据或术中探查冠脉开口严重累及证据选择性对患者进行冠状动脉旁路移植术。将四分支人工血管主干近远端和自体主动脉升弓部端端吻合,保证4分支人工血管最远端分支以远需预留2cm以上作为覆膜支架描定区。2例患者选用直血管，以电笔于升主动脉人工血管主干电切一适当大小吻合口，选用16mm两分叉人工血管，以4-0 prolene线端侧吻合两分叉血管至直血管处，再将分支血管以4-0 prolene线端侧吻合至两分叉血管主体处。剖开主动脉，横断三支头臂血管，于近端缝闭头臂血管开口，于无名动脉及左颈总动脉间以prolene线吻合人工血管及自体血管，充分排气后开放升主动脉。将人工血管分支和相应头臂血管吻合。充分排气后开放阻断钳，仔细止血。于远端吻合口处及远端左锁骨下动脉人工血管处以肽夹留置标示。

拔除股动脉插管,缝合股动脉切口。于对侧股动脉穿刺置入鞘管,经真腔进入人工血管，在升主动脉造影,确认夹层破口及主动脉瘤位置,确认人工血管各吻合口通畅。交换超硬导丝,经股动脉送入覆膜支架输送系统,透视下将覆膜支架释放并覆盖于主动脉弓,近端锚定于升主动脉人工血管远段紧贴人工血管最远端分支,锚定区长度不少于2 cm。再次造影,确认覆膜支架位置、夹层破口或主动脉瘤是否被覆盖,有无内漏、夹层远端真腔血流等情况。术毕，鱼精蛋白中和肝素，放置引流管、关胸，缝合股动脉。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

8例手术均成功，主动脉阻断时间(62±9.8)min，体外循环时间(135±16.4)min。术后呼吸机使用时间(43±35.9)h，监护室时间(96±42.6)h。

2.2 术后并发症情况

一65岁男性患者术前大量心包积液，术中探查提示夹层累及右冠状动脉中段，予以行右侧冠状动脉搭桥术，右心功能较差，无法脱离体外循环，予以ECMO对症治疗，术后第三天撤离ECMO，术后第五天拔除气管插管。一74岁女性患者，术后恢复良好，术后一月出现肾功能衰竭，予以CRRT对症治疗，治疗后10天恢复尿量，后一般情况良好。余患者无术后并发症，常规出院。

2.3 术后随访

术后1个月、3个月、6个月，1年行 全主动脉CTA 随访复查，患者全主动脉CTA与术前全主动脉CTA对比，主动脉真腔扩大，假腔消失，人工血管分支通畅，支架未移位、形态良好，支架周围无内漏，夹层破口封闭良好，假腔血栓完全机化，未出现夹层逆撕，复诊患者均未出现脑血管意外、偏瘫、肢体活动功能障碍等 症状。

3 讨论

随着我国人民生活水平的提高，高血压病、肥胖、吸烟等危险因素的流行，主动脉夹层患者患者呈逐年上升的趋势；同时，随着诊疗技术的提升，在院诊断的主动脉夹层患者也在逐年上升。主动脉夹层发病率约为3.5/10万人年，根据此推测，我国每年新发病例在5万例左右[1]。根据最近中国心外科手术及体外循环手术统计，我国2018年共完成大血管手术22898例，较2017年增长1.04%，连续6年高速增长[2]。大血管疾病的治疗是未来心脏大血管外科治疗的重点、难点，其中Stanford A型主动脉夹层是心血管系统最为凶险的疾病之一，临床征象多样，进展迅速，病死率高。发病后每小时死亡率约增加1～2%，90%以上患者在发病1月内死亡[3]。孙氏手术(全弓替换支架象鼻植入术)[4]普遍认为是根治A型夹层最适合的手术方式，但手术仍有较高的并发症率及死亡率[5][6],而且现对于高龄、高危的患者鲜有相关手术及报道。面对高龄、高危A型夹层患者，我们通过在弓部杂交手术研究探索[7][8],希望通过杂交手术向升主动脉延伸，应用杂交手术应对高龄、高危患者，探索适合此类患者的治疗方式。

主动脉根部及升主动脉手术处理是手术成功的根本，根据分型A1型患者行升主动脉置换，A2及A3型患者行Bentall术。主动脉根部出血，难以处理，再次处理流程复杂、手术时间长，明显增加患者死亡率。Bentall术在根部处理明确[9][10]，关键在于冠状动脉开口及人工血管开口缝合确切[11]，手术方式对于早期开展根部手术的术者及主动脉根部病变严重的患者是良好的选择。而为了患者的长期预后，减少长期抗凝引起的相关并发症，我们对于窦部无明显扩张及病变，瓣膜无严重病变的患者行升主动脉置换术。夹层患者，升主动脉病变后血管较薄弱，直接缝合易导致恢复流量后局部撕裂及针眼渗血。我们经验是主动脉局部解剖清楚，横断升主动脉，可以清晰明确缝合情况。翻转人工血管，将人工血管置入主动脉窦部，以滑线连续缝合人工血管及升主动脉近端，缝合后可以滑线加毛毡片加固外侧缘。这样处理可以使缝线着力于内侧人工血管，减少撕裂导致大出血。局部解剖明确，加固毡片缝合明确，也减少开放后出血可能，可以使主动脉根部处理安全明确。

弓部三条头臂血管的重建，是术中脑保护、术后减少神经并发症的关键。即往弓部血管处理，必须深低温、停循环治疗[12]，可能导致术后神经功能障碍[13]、外周器官功能受损衰竭[14]、以及凝血功能障碍等[15]一系列问题。我们术中采用腋动脉、股动脉插管。吻合人工血管远端时，主动脉阻断在无名动脉、左颈总动脉之间，温度选择在28℃，无需停循环，完成人工血管远端及主动脉弓部吻合。吻合主动脉远端后，首先完成人工血管分支及左颈总动脉吻合，然后可以开始复温，这样可以减少阻断时间及体外循环时间，减少血液破坏损伤、减少神经功能障碍几率、减少外周器官损伤。关于弓部人工血管的选择，早期我们都选择四分支血管，但多数患者偏矮胖，一般升主动脉较短，使用常规四分支血管常导致血管弯折，形态不佳，甚至关胸时候压迫人工血管。后患者多采用自缝合两分叉血管，于两分叉血管主体上再缝合一分支人工血管重建弓部三分支，血管形态较好，无明显压迫，分支血流较好，暂无分支堵塞情况出现。

远端支架根据患者的身高选择200～230 mm长度覆膜支架，因近端锚定区的前移，如按B型夹层手术方式选择支架，支架末端裸段常会置于主动脉弓降部。此组一患者术中选取160 mm支架，释放后造影，提示弓降部裸段刺破内膜，造成小夹层，后再次增加一覆膜支架主体覆盖夹层。因升主动脉手术置换，主动脉整体形态及活动度改变，此类手术患者主动脉弓部常较陡峭，覆膜支架过弓部常较困难；远端人工血管及自体动脉吻合口形态相对狭窄，通过时常有阻碍。遇到这类情况，可适当牵拉主动脉弓部，并从可在血管外缘抓住支架主体，引导主体跨过主动脉弓部，进入升主动脉内。远端吻合口虽有覆膜支架再次覆盖，但因远端吻合口相对不平整及覆膜支架释放后仍有部分空隙，远端吻合口吻合明确仍是远端手术成功的关键。

杂交手术避免了高风险的深低温停循环，创伤较小，手术时间较常规手术时间短，在高龄、高危A型夹层治疗效果明确，但中远期效果仍需继续观察。