医养结合养老模式的供给侧改革

□ 文| 蔡晓丽

近年来，中国人口老龄化问题加剧，矛盾不断突出。截至2016年底，全国60岁以上老人25388万人，占比总人口的18.1%；65岁以上老人17603万人，占总人口的12.6%。较上一年增长945万，预计到2033年老年人口将达到4亿；到2050年，我国老年人口将达到全国人口的三分之一，“银潮”将对我国各方面产生深远影响。老龄化超前于现代化，“先老后富”、“先老后备”的特征开始显现。养老问题已成为现代社会最为关注的问题。因为大多数家庭都是独生子女家庭，他们的孩子工作压力很大，他们几乎没有时间陪老人。显然，“养儿防老”的想法是不适用的。但也受到传统观念的制约，多数老年人不愿选择到养老院养老。相关调查显示，90.0%的老年人选择医养结合养老，10.0%的老年人选择机构养老。“十三五”规划提出，构建以家庭、社区、事业单位为主体的多层次养老服务体系。为满足老年人特别是老年人、残疾人和空巢老人的需求，积极推进医养结合养老，走出当前养老困境。

医养结合养老模式

中国特色人口老龄化具有典型的“四超”特征：老龄化规模大、速度快、水平超高、形式稳定。而老龄化是一个自然规律。医疗卫生服务是维持老年人生活质量的必要条件。据统计，老年人医疗卫生资源消耗占整个生命过程的80%以上。医疗卫生服务对于老年人的经济和社会参与、老年人的生活质量都具有十分重要的意义。它们对成千上万的家庭和每个老年人的生活至关重要。

自改革开放以来，医疗与护理相结合的阻碍，一直存在于供给侧问题。要推进医疗护理与改革开放创新相结合，要从资源整合、服务模式、服务内容等方面来理解医养结合。

医疗与护理相结合的“医疗”概念是医疗与保健的大概念。建立健全医疗卫生与养老服务的综合合作机制，不仅包括老年人疾病诊断和治疗的医疗服务，还包括老年人康复保健、健康咨询、健康检查、护理、临终关怀等服务，形成健康素养的“支点”，包括服务老年人的生活照料、精神心理、体育娱乐等活动。形式上，医疗保健和供应不仅要提供无形的养老服务，而且还提供有形的老年产品，如互联网+物联网、智能化老龄设施、健身设施、保健品等。

供给侧结构性改革下医养结合养老模式发展中的问题

“十三五”期间，供给侧结构性改革已成为我国建设和改革的重点方向，促进了经济的持续发展。习近平总书记指出，当前中国经济发展存在周期性和总量性问题，但结构性问题最为突出，矛盾的主要方面在于供给侧。随着老年人口的增加、养老服务需求的增加、养老需求的增长和家庭养老功能的弱化，医养结合养老服务领域的供给侧结构性改革相对滞后。考虑到养老服务的特殊性，供给侧存在的问题更加突出。因此，只有通过有针对性的政策、整合社会资源、优化供给结构、不断提高供给质量、扩大有效供给、不断提高供给对需求的满意度，才能有效保障老年人获得全面、优质、高效医养结合养老服务。继续推动养老产业快速发展，为经济发展提供有力支撑。在供给侧结构性改革的需求下，目前我国医养结合养老也暴露出一些问题，主要体现在以下几点。

1.老年人的可支配收入低，而“医养”模式需要的服务费用高。“医养结合”的服务模式不同于传统养老机构，它将医疗卫生和养老服务两项融为一体。该服务专业化程度高、针对性强，收费相应增加。这对老年人来说太高了，难以承受，较低的养老金只能维持老人退休后的基本生活，这使得老年人无法支付其收入5倍以上的养老金服务费用，这不仅制约了老年人的有效需求，而且造成机构资源配置效率低下。

2.政策设计与实际落实的矛盾。首先，政策对养老机构的设计做了详细规定，比如要求养老机构保证医务室的建筑面积不低于40平方米，并且每天24小时营业，至少配备两名医务人员。对建筑规格和人员的要求增加了养老机构的负担。高门槛设计排除了一些想要提供“医疗支持”服务的养老机构。其次，在“医养结合”的养老机构中，存在着九龙治水，各自为政的情况。多头管理导致权责不明，政策无法落实。为促进养老服务业发展，政府应鼓励社会力量参与供给，在土地、税收等方面给予优惠政策。由于多部门分工管理，政府对政策的理解存在偏差。近年来，政府鼓励公共和私营部门进入养老服务行业，但大多数私营机构难以承担养老+医疗的巨额支出，发展出现诸多障碍。此外，现有的制度缺乏监督机制和有效的问责。公共养老机构应该为残疾人、半残疾人和低收入老年群体服务，但现实中，它们却成为一些社会阶层的福利。一些小型养老机构只能与社区医疗卫生服务中心合作，很难满足老年人对优质服务的需求。一些大型养老机构虽然可以与具有一定规模的医疗服务机构合作，但由于服务对象多，也难以保证及时供应。

3.人员供给和专业人员需求的矛盾。“医养结合”模式的核心，是在服务中注重医养结合，更具专业化水平，但是难实现。首先，受传统观念大众对护工的社会认可度较低。从事护理服务的人员多为低学历或外来务工人员，只能提供基本服务。其次，护工的薪酬低，流动性大。三是各部门对聘用的护工人员缺乏统一的培训，培训对象多为托儿，很少涉及到老年群体，无法及时更新技能。最后，针对国外养老服务业存在的问题，提出了一套较为完善的学科体系，培养具有实践能力和理论知识的专业人才。但我国目前还没有相应的学科和社会工作等，也没有专门的课程来培养护理的服务技能。

解决医养结合养老模式的供给侧改革问题的有效措施

（1）做好卫生资源重心下移。医疗护理结合的重点是社区和家庭。医疗卫生综合服务最重要的一环，是将医疗卫生资源重心下移，基本医疗卫生服务和老年人服务向社区和家庭延伸。加强远程老年医疗服务设施建设、视听诊疗技术和互联网应用、优质医疗服务资源与养老院、社区医疗服务衔接等基本医疗卫生资源配置。同时，要提高基层为老年人特别是老年慢性病患者提供医疗卫生服务的能力，依托社区服务网络推广家庭医生模式，推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区护理、居家护理相结合。开放基层社区（村）老年日托中心、老年娱乐活动中心、老年日托中心等公共设施，建立智慧养老服务社区，为老年人提供公共卫生服务；为老年人建立电子健康档案，提供持续的服务。包括在养老机构医疗机构与合作医院之间建立双向转诊绿色通道，为老年人提供住院、康复、稳定生活、临终关怀等综合服务。发展老年医疗康复服务，加强综合医院老年康复专科医院、养老院、临终关怀机构和老年科室建设。（2）鼓励社会力量参与。从养老服务供给侧看，应鼓励和支持社会力量建立医疗综合服务项目。根据老年人的健康需求，通过市场化运作，建立医疗综合服务项目和老年康复、养老等专业医疗机构。其目的是让老年人不仅在日常生活中得到良好的照顾，而且获得方便、安全的健康服务，在身体出现健康问题的情况下得到及时有效的医疗和专业护理及康复护理。支持养老机构和社会力量按规定建立康复医院、养老院、临终关怀机构、诊所、护理站等。同时，鼓励医疗机构多执业，支持开展疾病预防等服务等。 在形式上，走多元化之路。有条件的养老机构可以申请设立自办医院、医务室等专业医疗服务机构和护理机构；也可以设立健康检查、保健、疗养、家庭关系社区等多元化、多样化的养老保健服务场所。养老机构还可以与当地医院建立医疗合作关系，合作医院可以定点、定向为签约养老机构提供医疗卫生服务。在运行方面，按照“不禁止准入”的原则，符合养老机构规划条件和准入条件的，可以通过特许经营、私建、公建、公助等方式，支持社会力量举办非营利性医疗联合机构。支持企业根据老年人在预防保健、生活照料、康复护理、精神慰藉等方面的需要，积极开发安全有效的食品药品、康复辅助用品、文化娱乐、日常护理等老年用品。

结束语

在供给侧结构性改革的背景下，医疗与养老相结合的任务不仅是提供养老服务，要积极应对当前人口老龄化问题，培育健康的养老观念，加快医疗与养老服务相结合的供给侧改革，满足老年人的基本需求，提高养老服务质量。提高老龄产业的整体发展水平，完善中国养老保险制度，为科学应对人口老龄化奠定更加坚实的基础。医疗与养老相结合，不仅是保障老年人的生活，也是在提供基本保障的基础上，增加老年人的幸福感和安全感。医疗与养老相结合的长远发展需要全社会的共同努力。