竞合情况下医疗纠纷的法律适用问题

◎李大富

一、医疗纠纷中的请求权竞合

1.请求权竞合的概念。

所谓请求权竞合，指以同一给付目的的数个请求权并存，当事人得择一而行使，其中一个请求权因目的达到而消灭时，其他请求权亦因目的达到而消灭；反之，就一个请求权因目的达到以外之原因而消灭时，则仍得行使其他请求权。但是在医疗纠纷案件中，由于侵权行为的复杂性，以及归责原则、举证责任、时效问题等诸多因素的影响，给医疗纠纷案件的司法判断增加了困难。

2.请求权竞合的处理意见。

现阶段司法机关处理医疗纠纷中请求权竞合问题，主要有两种方式：第一种就是当事人的某一项主张尚未提出，或是提出后没有获得支持，这种情况下被视为“诉讼主张不同”。根据不同诉讼标的相关理论，法院应当允许当事人在其他诉讼中再行主张。这种判决的出发点是维护当事人的利益；第二种则是当事人基于自由意思，已经从两个或多个请求权中做出了自己的选择，并且提起了诉讼。只要人民法院已经正式作出判决，当事人不得就同一事实，再提起新的诉讼。

3.两种处理方式的比较。

我国作为大陆法国家，司法机关对于案件的判决应当基于现有的法律。无论是医疗纠纷还是其他形式的案件中，只要发生了请求权竞合，都应当遵循《民法通则》中主张的“选择消灭模式”。即当事人在自由选择了一种救济方式后，其他的多种救济途径都将视为自动放弃，且诉讼通道关闭，不得就同一事实再次提起新的诉讼。因此，本文倾向于上文所述的第二种观点。另外，从双方当事人的利益角度考虑，如果出现请求权竞合后，原告在起诉时并未对救济方式做出明确的选择，那么很有可能增加被告的防御负担，这显然违背了双方当事人权利平等的法律精神，也是不被允许的。由此来看，无论是从现有法律规定，还是从保护公民合法权益来看，选择消灭模式都有更强的适用性。

二、医疗纠纷法律适用问题

1.《医疗事故处理条例》的立法缺陷。

该条例作为医疗纠纷的主要适用法律，虽然在医疗纠纷责任界定、医疗事故赔偿标准等方面做出了明确说明，但是其中很多条款，与其他法律不一致，甚至产生了冲突，这就导致法的适用性受到了挑战。例如，关于医疗事故赔偿标准的规定上，《条例》只局限于医疗事故以内的责任，而《民法通则》将定责范围进一步扩大，医疗事故意外的损害责任也作为赔偿项目，包含在赔偿标准以内。关于医疗事故的精神赔偿方面，由最高法院发布的司法解释中，详细规定了医疗损害后果带来的精神赔偿数额，但是在《条例》中没有相关规定。

2.《侵权责任法》在医疗过错赔偿标准方面的瑕疵。

在请求权竞合中，患方的选择之一是“侵权请求权”，内容是要求院方根据医疗损害的实质性结果，赔偿患方一定的损失。在《侵权责任法》中，关于院方医疗过错的判定要件为“与当时的医疗水平相应”。也就是说，如果在当时的医疗水平下，院方医疗操作无误，或是尽到了救助义务，但是仍然导致患方受到医疗损害的，不存在医疗过错。但是在实际中，例如城市医院与乡镇医院的医疗水平存在较大差异，《侵权责任法》的实践应用存在很多不确定性。另外，在医疗损伤与医疗过错的鉴定方面，现行的《侵权责任法》中也没有做出准确的说明，由谁来鉴定、如何保证鉴定结果的客观与公正，在没有法律说明和立法保障的前提下，也会影响《侵权责任法》在医疗纠纷处理中的权威性和实用性。

三、竞合情况下医疗纠纷的法制建设建议

1.关于《医疗事故处理条例》的修改建议。

当前适用于请求权竞合下医疗纠纷处理的法律有《民法通则》《侵权责任法》、《合同法》等，其中按照法律效力的高低排序，《民法通则》以及最高法院的司法解释，具有更强的参考价值。因此，建议参照这两部法律，对《医疗事故处理条例》中不相符，甚至是有冲突的地方，进行适当的修改，保证法的适用性和一致性。例如，在该《条例》中尽快增加关于医疗事故精神损害赔偿的有关条款，包括赔偿项目、赔偿标准等，满足患方的请求权。另外，为了体现出法律的严谨性，还应当进一步规范《条例》中相关的用词，避免在法律运用中出现歧义，影响判决。例如将“医疗事故”修改为“医疗纠纷”，将“医疗事故分级”修改为“医疗损害程度分级”等。因为“医疗事故”并不属于法律用语，替换之后可以提高法律的适用性。

2.关于《侵权责任法》的补充建议。

《侵权责任法》中关于请求权竞合的情况，主张“选择性消灭”，即患方在“违约请求权”或“侵权请求权”中选择其一后，视为自动放弃另一种请求权。在患方作出明确的选择后，为了进一步维护患方的权益，还需要通过完善侵权行为判定标准，对是否存在医疗过错做出准确的判断。如果院方确实存在主观过错，则额外增加相应的赔偿，否则不予赔偿，在患方与院方的权益之间达到平衡。在现行的《侵权责任法》第57条中，仅提及了“当时医疗水平”。但是没有考虑到不同地区、不同医疗机构在医疗水平上存在的客观差异。因此，建议在该法的第57 条中，对“当时医疗水平”进行进一步的说明，例如是参照国家标准还是地方标准，这样才能保护患者及医护人员的利益。同样的，在《侵权责任法》中对于医疗损伤与医疗过错的鉴定机构、鉴定人员、鉴定程序等等，也需要作为补充内容在该法中加以体现。

结语：在医疗纠纷案件中，患方既可以要求被诉医疗机构承担违约责任，也可以要求被诉医疗机构承担侵权责任。对于两者竞合情况，首先要求法官对当事人对两种请求权做出解释说明，让当事人做出自由选择。然后通过完善法律，根据相关条款基于当事人选择的请求权，做出相应的赔偿。