重症医学科多重耐药菌感染风险因素的网状路径分析

杨晋如，刘 丹，谈宜斌，林丽开，王 莹

(1.武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430065；2.武汉大学中南医院医院感染管理办公室，湖北 武汉 430071；3.武汉大学医院管理研究所，湖北 武汉 430071)

近年来，细菌耐药所引起的健康问题已经是全球所有国家面临的重要公共卫生问题之一[1-3]。重症监护病房(intensive care unit，ICU)的住院患者侵入性操作较多，多使用免疫抑制剂且基础疾病复杂，其发生医院多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)感染的风险远高于其他普通科室[4-9]。2016年全国医院感染监测网数据[10]显示：1 092 602例住院患者中，治疗性使用抗菌药物细菌培养送检率排名前三位的科室分别是ICU、儿科新生儿组和血液科，分别为76.85%、69.32%和66.43%。有报道称，聚集性MDRO感染是ICU医院感染暴发事件中的高风险事件[11]。据不完全统计，全球范围内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起22起ICU内医院感染暴发事件，感染人数达207例，死亡1例[12]。因此，基于既往监测数据及实际临床经验，ICU一直为医院MDRO感染的重点部门[13-15]。对ICU MDRO进行风险管理，将医院感染控制的工作关口前移，是实现遏制细菌耐药的重要举措之一。国内外多项针对ICU MDRO的相关研究，主要集中在以下几个领域：(1)以logistic模型等为代表的定量风险模型[16-17]。(2)以专家咨询及风险矩阵为代表的定性风险模型[18-20]。但既往风险模型仅是以定性或定量的方法对风险因素进行顺次的排序或风险指数的评价，尚未专门针对ICU MDRO感染的风险因素进行因素内在因果关系及网络关系的深入探究，即多种风险因素之间是否相关，何种风险因素是关键因素等问题尚未解决。本研究基于回顾性研究，对某三甲医院ICU 2019年1—3月数据进行回顾性分析，筛选MDRO感染的风险因素，并对风险因素进行复杂社会网络分析，阐明ICU MDRO感染风险因素的内在关系及影响路径，为采取有针对性的干预措施，以及制订有效的控制策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为某大型三甲医院(床位>3 000张)2019年1—3月综合ICU住院期间的感染患者，MDRO感染组是经临床医生及医院感染监控医生判定为MDRO感染的患者，非MDRO感染组是未发生MDRO感染的其他感染患者。研究对象的排除标准包括：患者缺失重要信息；患者在ICU住院时间<24 h。收集的主要资料来源于医院HIS系统，包括患者基本信息(年龄、住院时间)、疾病信息(是否接受手术、感染重点菌、手术部位或系统)、抗菌药物使用情况(是否术前使用抗菌药物、是否术后使用抗菌药物、联用抗菌药物、发热情况、降钙素原、血常规及尿常规)，三管使用情况(呼吸机、中心静脉导管、导尿管)。

1.2 风险模型的建立思路与方法 将MDRO感染组及非MDRO感染组患者基本情况进行单因素分析，通过单因素分析筛选出两组患者的差异因素，并将差异因素作为风险因素。将单因素分析识别出的风险因素(x1,x2,……xn)相互之间的联系程度，以计量的形式进行矩阵转换，再进行风险因素之间的社会网络分析，采用网络密度、中心势、中心度等指标进一步进行风险因素复杂网络分析。

1.3 数据分析 应用SPSS 22.0软件进行单因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义，进行风险因素的筛选。风险因素的矩阵转换在Excel数据库中进行管理，社会网络模型应用UCINET 6软件进行分析。

2 结果

2.1 MDRO感染患者的风险因素筛选 219例患者信息纳入统计分析，80例患者发生MDRO感染，MDRO感染占所有感染者的36.5%。MDRO感染组男性占65.0%，女性占35.0%，感染患者平均年龄为65.5岁(表1)。对MDRO感染组与非MDRO感染组的风险因素进行单因素筛选发现：年龄、平均住院时间、住ICU时间、发热日数、实验室检查异常次数、抗菌药物使用情况(术后使用抗菌药物除外)、呼吸机使用日数、导尿管使用日数、是否为急诊手术、手术部位为ICU内MDRO感染的风险因素(均P<0.05)，将以上风险因素纳入风险因素网状分析。

表1 ICU患者医院MDRO感染风险因素筛选

续表1 (Table 1，Continued)

注：手术部位与感染部位均严格按照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》

2.2 ICU 患者MDRO感染风险因素的网络分析 社会网络图中风险因素用红色节点表示，各危险因素之间的关系用剑线表示，根据关系强度的差异构成不同的网络。以中间中心性和节点大小为依据，区分处于网络中心和边缘的风险因素；中间中心度和连线粗细可以体现节点间控制程度，能通过可视化结果了解不同风险因素之间的联系。

MDRO感染组风险因素网络图显示：年龄、发热日数、降钙素原异常次数、术后抗菌药物使用日数网络节点均为100，关系为100，成对指数为1.13，为MDRO感染风险因素中的核心风险及关键风险，其处于网络图的中心，具有较强的影响力，是风险因素中的中心因素，风险较大。见图1、表2。

在非MDRO感染组社会网络风险图中：整体网络图较MDRO感染组更为松散，术后抗菌药物使用日数，抗菌药物使用日数，尿常规异常次数及心血管系统手术为网络的核心风险因素，从风险因素的节点大小及关系指数来看，其均较MDRO感染组低。见图2、表2。

图1 MDRO组感染风险因素的网状分析图

图2 非MDRO组感染风险因素的网状分析图

表2 MDRO和非MDRO组风险网络分析

3 讨论

当前，抗菌药物的合理使用是医院管理、医疗质量、医院感染和药学服务等医院内乃至社会需要多方合作的重要公共卫生问题[21-23]。细菌耐药所引起的健康问题是全球所有国家面临的重要公共卫生问题之一，面对“超级细菌”，如何科学防控是临床领域乃至公共卫生领域的重要命题。MDRO感染并不是单因素所致，往往是医院感染管理、抗菌药物的使用及患者疾病进程多种原因综合作用下的结局[24]。因此，面对复杂的因素，预先判别其感染风险，做到有的放矢非常重要。

本研究探索性的在单因素分析基础上，利用社会网络分析将ICU内MDRO感染的风险因素进行可视化识别。主要解决的关键技术问题是：从单一的影响因素分析到对风险因素之间交互影响作用分析的转变。年龄、平均住院时间、发热日数、实验室检查异常次数、抗菌药物使用情况、呼吸机使用日数、导尿管使用日数、是否为急诊手术是ICU内MDRO感染的风险因素。进一步社会网络分析发现：MDRO感染组的风险因素网络密度更大，风险因素之间的相互影响更为紧密。年龄、发热日数、降钙素原异常次数、术后抗菌药物使用日数是风险因素网络中处于核心影响的重要因素，处于多种风险因素交互的核心地位，应予以重视。在风险因素的识别研究中，既往研究[25]发现，ICU医院感染与性别、住院时间、三管的使用等因素有关。张积平等[26]通过建立前瞻预警模型方法，判断抗菌药物联用两种或以上、气管切开、中心静脉导管置管次数、肠内营养支持时间等条件下是否易于发生感染，使感染由被动预防转为针对性预防。杨富等[27]研究显示，MDRO感染的因素与术前抗菌药物治疗、术后气管插管时间和术后留置ICU时间等有关，与本组研究结果有所不同，可能与特殊手术部位导致的并发症和未对风险因素间的联系进行深入探讨有关。

综上所述，本研究以较为创新的研究方法识别出ICU MDRO感染的风险因素，并以社会网络的分析方法将风险因素图谱进行可视化展现，识别出风险因素中具有高度影响力，需要格外警惕的风险因素，对临床早期MDRO干预防控起到一定的指导作用。同时，本研究也为社会网络分析方法在医院感染控制领域中的应用进行了探索。