老年人股骨颈骨折半髋关节置换术后早期感染危险因素分析

杨登峰 张勇智 阮文辉

1 资料和方法

1.1 研究对象 本研究纳入了2012～2017 年在我院接受半髋关节置换术的老年股骨颈骨折病人。 纳入标准：（1）年龄＞60 岁；（2）AO／OTA 骨折分型为31-B 型［4］；（3）首次接受半髋关节置换术；（4）术后随访4 周以上，具有完整的随访资料。 排除标准：（1）股骨颈骨折内固定失败后行半髋关节置换术；（2）因恶性肿瘤导致的病理性骨折；（3）合并自身免疫性疾病；（4）头孢呋辛过敏者。 本研究经本院伦理委员会审核通过，并经病人及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方式 所有病人均在全身麻醉下进行手术。在划皮前半小时内接受1.5 g 头孢呋辛静脉注射。 病人取健侧卧位，消毒铺巾后，从后外侧入路，行一切口直达肌肉层，充分暴露髋关节，将关节囊取出。 外旋、内收髋关节，使股骨头脱位并取出，将股骨柄生物假体植入并进行固定。 术后活动髋关节，检查无脱位倾向后，缝合，在手术区域放置负压引流管。 术后予以抗感染、抗深静脉血栓、抗骨质疏松治疗，并指导病人在术后3 d 加强髋关节功能锻炼。

1.3 关节假体周围感染的诊断 关节假体周围感染的诊断依据美国肌肉与骨骼感染协会和美国骨科医师协会推荐的诊断标准，其中关节假体周围感染的诊断需符合以下标准［5］：（1）术后4 周内出现症状；（2）关节窦道与假体之间相通；（3）分别两次从病变关节收集的组织或液体标本培养出同一种病原菌；（4）符合以下6 条中的至少4 条：①血沉（ESR）＞30 mm／h 或CRP＞10 mg／L；②关节液中的中性粒细胞比例＞65%；③关节液中WBC＞3000×106个／L；④感染的关节内出现肉眼可见的脓液；⑤从组织或关节液标本中分离出明确病原微生物；⑥假体周围组织在冰冻切片镜检时至少在5 个高倍镜视野（×400 倍）中存在5 个以上中性粒细胞数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分表示，组间比较采用卡方检验并进行连续性校正。 采用ROC 和AUC 分析各指标对术后关节假体周围感染的诊断价值及其诊断阈值；通过多因素Logistic 回归分析确定影响术后感染的独立危险因素；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 半髋关节置换术后关节假体周围感染发生率 本研究共纳入390 例病人，年龄61 ～86 岁，平均（73.9±16.4）岁。 390 例病人中，共有18 例病人在术后4 周内确诊为关节假体周围感染，发生率为4.6%。

2.2 影响关节假体周围感染发生的单因素分析 根据术后有无关节假体周围感染发生，将390 例病人分为感染组（n＝18）和非感染组（n＝372）。 与非感染组相比，感染组的BMI、术前CRP 水平、DM 比例、使用糖皮质激素比例更高，手术时间更长，差异存在统计学意义。 但2 组病人的年龄、性别、美国麻醉师协会（ASA）分级、白细胞计数、是否夜间手术等差异均无统计学意义。 见表1。

表1 影响关节假体周围感染发生的单因素分析

2.3 对关节假体周围感染发生的诊断阈值 通过ROC 曲线分析证实BMI、术前CRP 和手术时间对关节假体周围感染的诊断阈值分别为25.3 、14.2 mg／L 和75.0 min。 见表2。

表2 ROC 曲线参数

2.4 影响关节假体周围感染发生的多因素分析 将表1 中单因素分析存在统计学意义的参数纳入多因素Logistics 回归中，证实BMI＞25.3、CRP ＞14.2 mg／L 和手术时间＞75 min 是导致半髋关节置换术后发生关节假体周围感染的独立危险因素。 见表3。

表3 影响关节假体周围感染发生的多因素分析

3 讨论

髋关节骨折半髋关节置换术后关节假体周围感染是一种破坏性并发症，导致病人术后1 年内死亡率升高，达33%～43%［4］。 CRP 是在细菌感染、炎症性疾病或组织创伤后在肝脏和脂肪组织中合成的炎症标志物，临床应用较广［6］。 目前有少数几项研究提出CRP可作为关节假体周围感染的预测因子。 Buchheit 等［7］发现CRP＞50 mg／L 的病人在半髋关节置换术治疗股骨颈骨折后的关节假体周围感染发生率显著高于CRP＜50 mg／L 的病人，其发病率分别为13.3%和1.4%。 Pfitzner 等［8］则认为CRP＞5 mg／L 的阈值能够有效预测初次髋关节或膝关节置换术后关节假体周围感染的发生，因此Pfitzner 等［8］建议对CRP ＞5 mg／L的病人进行额外的术前诊断检查，以排除细菌感染。但Fakler 等［9］发现超过一半的股骨颈骨折病人的CRP 水平＞5 mg／L，以5 mg／L 作为CRP 的预测阈值并不能有效用于股骨颈骨折病人。 而本研究则发现将CRP 的阈值水平提高到14.2 mg／L 能够更有效预测关节假体周围感染的发生，灵敏度和特异度分别为73.8%和81.5%。

肥胖被认为是全髋关节置换术后出现关节假体周围感染的危险因素［10］。 本研究也证实了BMI 的增加与股骨颈骨折半髋关节置换术后早期发生关节假体周围感染独立相关。 肥胖病人手术部位的视野有效暴露需要更高要求的手术技术，并且可能需要扩大手术切口，而扩大的手术切口增加了切口感染的风险［11］，但de Jong 等［12］并未发现BMI 与关节假体周围感染的相关性，这可能与术前预防性抗生素使用方案不同有关。de Jong 等［12］根据病人的体质量在术前给予1 ～3 g 头孢唑林和1.5 g 头孢呋辛。 而本研究在术前仅给予1.5 g 头孢呋辛进行预防性使用。 Lübbeke 等［13］的研究则表明，对于BMI＞35 或体质量＞100 kg 的病人而言，标准剂量的1.5 g 头孢呋辛对预防术后感染效果差异较大，建议将此类病人的头孢呋辛剂量加倍。

手术时间是否与半髋关节置换术治疗股骨颈骨折后的关节假体周围感染相关目前仍存在争议。 Lau等［14］发现手术时间与感染发生无关。 但Dale 等［15］则认为手术时间的缩短与更高的关节假体周围感染发生率相关，de Long 等［12］则发现手术时间短于45 min 或超过90 min 的病人术后出现关节假体周围感染发生率增加。 本研究结果显示，手术时间超过75 min 是预测术后发生关节假体周围感染的独立危险因素。 笔者认为手术时间的延长导致病人手术保留延长、接受麻醉剂量增加等，可能导致术后感染发生率增加。

综上所述，本研究证实了术前CRP 水平升高、BMI 增加和手术时间延长与老年病人股骨颈骨折行生物型半髋关节置换术后早期发生关节假体周围感染的风险增加独立相关。 通过ROC 曲线分析提示术前CRP＞14.2 mg／L、BMI＞25.3 和手术时间＞75.0 min 对术后关节假体周围感染具有较好的预测价值。 因此对于合并这些高风险因素的老年股骨颈骨折病人而言，应制定完整且有效的预防措施来减少关节假体周围感染的发生可能，从而促进老年病人的术后恢复和减少并发症及死亡风险。