基于公立医院改革的某省级三甲医院应对DRG 支付改革初探

●李琳琳

一、某省级三甲医院实施DRG 支付改革的背景

2017 年6 月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55 号）》中指出：各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。DRG 即诊断相关分组是医院依据诊断、治疗过程及病情进展将患者进行分类，将不同的病例按上述分类标准分为同一组，经过这样的分组，可以将某一地区所有的医疗服务进行统筹管理。这一理论首先是由美国人在20 世纪60 年代提出，主要用于医疗质量评定与绩效评价。

2017 年6 月16 日，原卫计委办公厅下发《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》。国家卫健委发展中心作为指导组成员组织试点培训、指导试点地区制定工作方案及细则、完成基础工具对接、建立地区信息平台及帮助试点地区制定基础费率等工作。三明市、深圳市、福建省相继开展试点工作。国家医保局于2019 年6 月开始发布DRG 试点城市名单，各试点城市要在政府的统一领导下，成立试点领导机构和技术团队，确保2020 年模拟运行，2021 年启动实际付费。

二、DRG 支付改革在公立医院改革中的作用

DRG 是公立医院改革的切入点。其打包支付的原理，彻底破除了药品耗材层层加价的现象，促进了医疗机构运行新机制的产生；DRG 是一种先进的工具。以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分成若干组别进行管理，有了疾病间相互比较的衡量标准，以实现绩效管理和收付费管理；DRG 是一个系统工程。必将推动医院的基础信息标准、信息系统、管理能力、流程再造；DRG 是医院精细化管理的抓手。DRG 收付费方式成为医疗机构收入的主要渠道，促使医疗机构主动进行成本管理，控制成本，减少浪费，优化资源的合理分配。

为积极响应DRG 付费工作，为支出增长率得到有效控制实现预算结余、医疗机构质控水平和管理绩效得以提升、群众就医权益得到保障。应在以下几方面进行努力。

三、医院实施DRG 前相关准备工作

（一）制定方案，建立多部门间的统筹协作

结合医院实际情况，制定一个能满足国家医保局DRG 试点任务要求的、联动的、全面的、科学的、公平的顶层设计以及DRG 试点实施方案。本着科学、合理、规范简便的改造原则进行设计。确定流程改造的设计者，以及改造者各自的职责。

成立医院领导小组，协调各部门意见，统筹推进。比如成立以质管部为主的领导小组。医保部、病案科、信息网络部、医务部为主的建立一把手院领导领导下的多部门协作体系。各部门的分工是：管理层制定有效政策，加强培训与管理，协调解决各项矛盾，提出质量控制要求以及违规防范要求；临床医生规范诊疗行为和术语，正确书写诊断及首页，在病程和辅助检查报告中能够体现支持依据，按临床路径提出简化程序和层级间的关系；医辅部门提供质优价廉的方法和技术支撑；质控部门负责优化流程日程监管，学透DRG 相关文件及相关知识，用好质检报告，把控整体医疗质量；医保人员：及时了解国家及当地医保政策，动态掌握地域的标准数据；服务部门做好后勤保障；价格部门负责成本测算和监测分析；编码员熟悉编码规则，对有疑义的编码及时与医师沟通，核实修改，提出病历审核的逻辑关系；信息人员贯穿整个流程的信息改造，进行数据检查，确保数据准确传输，维护信息系统安全稳定。提供技术支持，提出技术优化的建议。

（二） 提高全员的重视程度和对“DRG”的认识

加强全体员工对DRG 相关知识的培训和普及，认识“DRG”、了解“DRG”、熟悉“DRG”。通过医院内部OA 发布各科室相关DRG 测算指标，供科室加强指标管理；通过公众号，及时发布DRG 相关理论及知识；通过微信群，及时反馈影响DRG入组的问题病案及病历质控问题，及时改进，以提高入组率；通过宣传册、宣传栏、海报等，宣传DRG 的意义、作用，提高全员重视程度；通过院级培训，提高DRG 知识普及率；通过进临床科室针对性地培训其病历首页及病历书写问题、分析其DRG入组情况等，提高其病历书写水平、入组率，帮助临床科室进行DRG 入组模拟测试。

（三）筹建一支过硬的专业团队

1.由院长牵头，多部门组成的专业团队，包含办公室、政策监督组、临床专家组、付费与价格组、DRG 分组方案研究组、成本数据组、信息支撑组、病案质控组、病案编码组。团队要具有全面统筹的战略高度、较强的组织协调和沟通能力。

2.打造优秀的病案书写团队。主要措施有加强病历书写知识的培训及考核，将病历书写能力列为医师“三基”考核内容。病案科加强对青年医师尤其住院总、新入职医师的病历书写及DRG 相关知识的讲解，，通过建立病案科与临床科室的病案质控联络员制度，架起双方沟通的桥梁，及时反馈及改正病历书写的问题。同时病案科积极参加临床科室的病例讨论制度和查房等，参与病例分析，促进病例质控质量的提高。医务部通过电子病历系统监控病历书写的过程管理，进行“运行病历”抽检。通过病案管理委员会举办“优秀病案”评选，在全院营造重视病案的氛围，促进病案质量的提升。

3. 打造一支过硬的专业的编码员队伍。创造学习（包括专业继续教育和学术交流及进修等）机会，帮助进行职业生涯规划，提供职称和岗位上升空间和机会，激发工作热情和积极性。积极开展编码工作自检和病案首页数据把关。

（四)统一疾病诊断与手术操作术语，完善编码规则

ICD－10 是国际统计分类标准，强调的是类，无处分类的疾病可根据情况分类到同类目下的0.8 (其他特指)和0.9(未特指)；而临床诊断名称和手术操作名称具有专一性、细节性、特别性，能明显区别于其他，两者的使用对象、目的用途不完全兼容。

根据DRG 分组的要求，建立医院统一的临床疾病诊断和手术操作术语库，并建立与分类编码体系的对应关系。制定院内统一的编码规则，提高编码的准确性。

（五）完善医院信息化支撑体系

1.医院电子病历系统改造，主要涉及临床诊疗过程相关的内容。（1）对病案首页填写质量进行信息化验证。在多环节进行信息化验证。如HIS 填写患者基本信息时、医师进行病案首页填写时、编码员编码时、医院进行数据审核与报送时。设计结构化的电子病历系统和病案首页模块，并增加多环节的审核校验功能，以提高数据信息的准确性；设计智能模糊查询功能，提供全面的、规范的诊断、手术及操作术语库供临床医师选择。（2）病案首页内容最大化地自动获取。最大化地使数据自动获取，减少人工录入，以最大化地保障数据的准确性，降低出错率，提高工作效率。比如转科信息、护理级别信息、呼吸机使用情况等，从HIS 系统自动提取到首页中，以减轻临床医师负担。同时，增加附页的内容，在不打印的病案首页附页上，增加DRG 分组所需的选择。（3）在系统中嵌入医院常用的诊断和手术操作术语集，供临床医生勾选确认，ICD 编码直接对照。编码员只进行审核。减少人工编码造成的信息误判，同时也提高工作效率。（4）完善病案关联度质控。如完善病案的逻辑质控、关联质控和准确度质控。将主要诊断术语和主要手术(操作)列为病案首页质控的重点，电子病历及HIS 中加入首页填写的相关校验规则，加强质量控制管理，如无效主要诊断无法保存。

2.医院其他HIS 系统改造，主要涉及PACS 系统、LIS 系统、手麻系统、临床辅助决策系统等。

3.病案系统、结算系统。主要涉及支付结算相关的内容。DRG 收付费改革要求患者出院时能够进行实时结算，改造后的信息系统应能满足此需求，例如不向省DRG 管理平台提交病案首页，患者无法办理出院手续。

4.进一步开发DRG 系统，增强审核功能。进一步开发DRG 系统的审核功能，提示不入组病例及疑似病例，查明原因，整改到位，杜绝高码低编及低码高编的情况，以减少医院损失或医保违规行为，合理诊疗、合理付费。

5.做好与地方DRG 支付平台的接口连通。

（六）做好医院流程优化

流程改造要本着尊重科学、遵守规范的原则进行改造。要为未来的支付方式改革及医院管理留置出改造的空间。规范术语属性，做好病案分类和统计管理的准备，亦为未来谈判定价提供参考依据。真正地走流程，把改造落在实处。改造与优化围绕住院患者入院的就医流程和诊疗流程，缩短住院日；优化围绕临床医生诊断及治疗的操作流程，规范诊疗，规范医务人员行为；优化围绕医院内部医疗管理的监管流程。以流程为导向，结合一线医务人员的工作需求进行改造。通过流程的优化，构建起DRG 支付的统一基础。

（七）引入DRG 关键指标应用于绩效管理

引入DRG 关键指标，并通过DRG在绩效管理中的应用，发现问题及时整改及落实，不断完善考核体系。在全院掀起学习 DRG 理论的热潮，提前适应DRG考核。

牢牢管住“次均费用、CMI”两个关键指标，为DRG 付费改革打下坚实基础：将临床科室DRG 组数、CMI 值、平均住院日、次均费用、低风险死亡率等指标，作为考核的关键指标，对医疗质量、医疗效率进行评价，逐步建立新的绩效分配体系，以适应DRG 付费时代的到来。

（八）实施临床路径管理

不断推进临床路径工作，有完备的更新调整机制。通过临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程。加强临床药学管理，规范合理用药；规范合理检查和治疗，降低患者诊疗成本；加强院感管理，减少院内感染事件的发生；加强临床用血管理，合理安全用血。通过一系列措施，规范临床路径管理，为实行DRG 打好基础。

（九）开展病种成本测算，进行成本管控

为适应DRG 付费模式，对每一个病组进行全成本测算，找到成本可控的切入点，开展精细化管理，在保证医疗质量的前提下有效控制医疗成本。结合成本测算结果，发现医保支付的异常结果，加强与医保局的沟通，依据客观情况协商支付标准，合理实行DRG 付费。

（十）提高病案首页质量

1.加强病案首页审核。通过系统审核和人工审核相结合、科室审核和病案科、财务部等院级审核相结合的方式进行。重点审核病案首页数据的各项目内容、逻辑关系、费用合理性等。系统审核主要是信息系统判断提示病案首页字段的合理性和逻辑性和强制性校验条件等；人工审核主要包括主要诊断、主要手术、低风险死亡率等；科室审核是由科室或医疗组的病案质控医师进行审核；病案科等对临床科室提交的病案进行再次审核，发现并反馈问题，相应部门进行整改，以提高DRG 分组的准确性。

2.加强对临床医师的病案首页填写的培训与问题反馈沟通。病案科组织对全体医务人员进行DRG 相关内容的专题培训，并进临床科室解读DRG 收付费政策，针对存在的病历书写及病案首页问题，培训如何正确书写病历及填写病案首页。在培训后根据病历质量，进行培训效果的验证。在日常的院级病案质控中，每天及时向临床科室反馈病历书写及病案首页存在的问题，督促整改，定期总结反馈，不断提高临床医师的病历书写水平和病案首页填写的正确率。以做到病案首页质量的有效控制和持续改进管理。

3.全面提升临床医师的法律意识。病案质量关系到医疗质量与安全，维护患者的合法权益。医患双方产生分歧或有医疗投诉及纠纷时，病案质量是重要的举证材料。若病案管理质量难以达到确切保障，则医疗纠纷很难被有效处理，对医疗活动运作过程形成一定干扰。患者的维权意识不断增强，需要医院加强医护人员遵法、守法相关意识的教育与培养，整体提升法制观念，不断提高对病案质量的认识，将法律意识融合到病案书写的过程中，从而使病案书写质量得到根本保障。

4. 充分发挥病案质量管理组织的作用。医院病案质量管理的最高组织是病案管理委员会，医务部、病案科、护理部、门诊部、信息部、财务部、医保部及各临床科室的成员等是其主要的组成人员。医务部、护理部、病案科是住院病案的重要管理部门，门诊部是门诊病历的重要管理部门，财务部对费用科学归类，医保加强结算审核，信息人员根据数据接口及时上传数据。各部门各人员各司其职，有重要议题提交病案管理委员会。病案管理委员会根据院内病案管理现状，提出工作建议，通过管理决策，落实决策内容，保障病案管理工作有序开展。全面贯彻落实病案管理委员会的正确决定，拟定病案管理的具体规程并落实各种管理方法。

5.加强病案管理科的管理。病案管理科加强管理，提高效能。不断加强病案首页的质量管理，将其作为科室管理重点。一是确保病案回收率。二是确保回收病案的完整性，无缺项缺页，提升归档病案质量。三是院级质控医师检查出的病案质量问题及时反馈、及时整改。

6.落实病案书写规范及奖罚体制。医务部、病案科对运行病历和终末病历，严格落实奖惩制度，针对优秀病历，组织全院学习，对在优秀病案评比中获胜的病历，进行精神和物质的奖励。对书写不合格者，进行月底质量考核和通报批评，使其他医师引以为戒。病案书写能力和水平作为医师年度考核的重要内容，并与晋升挂钩。