原发性肝癌破裂出血急诊介入治疗

陆 通，王燮辰，张洪宇，芮雅宝，蒲艳军，李 军，汪 静，汪 芳

原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，肿瘤破裂大出血是原发性肝癌的严重并发症，病情进展快，发生率为2.5%～20%，死亡率可达33%～67%［1］。肝动脉栓塞术（TAE）对肝癌肿瘤破裂大出血的治疗越来越受到临床关注。本文回顾性分析近6 年收治原发性肝癌破裂大出血患者临床资料，观察肝动脉栓塞化疗术治疗原发性肝癌破裂并大出血患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2013 年1 月-2019 年4 月我科急诊行肝动脉栓塞术治疗25 例原发性肝癌合并破裂大出血临床资料，男性16 例，女性9 例，年龄（54.6±7.8）岁。本组病例中：乙型肝炎患者20 例，肝硬化患者19 例，多数患者肝功能为Child B-C 级。患者临床表现为腹痛、腹胀，多数患者（20 例）伴有休克表现。患者术前均行腹部CT 增强扫描检查评估病情，经临床诊断原发性肝癌，20 例TAE 术前诊断原发性肝癌破裂出血，5 例介入术中诊断合并肿瘤破裂出血。

1.2 治疗方法：急诊行腹部B 超及腹部CT 增强等影像学检查评估病情。患者大多伴有失血性休克，术前根据患者病情给予补液、输血积极改善循环、维持生命体征等治疗。急诊行TAE 术，采用Seldinger 技术穿刺股动脉（多数为右侧股动脉，少数血管变异或穿刺困难者穿刺左侧股动脉），引入5F 导管鞘，采用超滑导丝引导下引入5F 导管，行肝动脉造影，造影观察肿瘤大小，术数目、肿瘤染色、肿瘤血供及出血情况，常规延时观察门静脉情况［2］。通过术中观察造影所见并结合术前腹部B 超、腹部增强CT 等影像学检查综合评估明确肿瘤出血位置、供血动脉，然后使用导管（5F）或微导管超选肿瘤供血动脉，分别采用超液化碘油（不超过20 mL）、明胶海绵颗粒（直径350～650 μm）栓塞。造影示：肿瘤出血停止，无造影剂外溢等征象后停止栓塞。患者术后常规监测血压、血常规、复查腹部B 超，部分病例复查腹部CT评估患者病情，血压、血常规及影像学检查提示患者病情平稳，休克纠正，血色素未下降可判定止血成功。

2 结果

本组患者均成功行TAE 术，其中肿瘤在肝右叶14 例，肝左叶6 例，多发者5 例。血供来自肝右动脉14 例，肝左动脉6 例，4 例肝右、肝左动脉均供血，1例肠系膜上动脉供血。DSA 造影示：肿瘤供血动脉增粗、迂曲、杂乱，肿瘤区伴有不同程度肿瘤染色，部分病例造影剂外溢。栓塞后造影示：肿瘤区碘油沉积，肿瘤染色消失，造影剂外溢消失。本组25 例患者术后监测血压、血常规、复查腹部B 超，部分病例复查腹部CT，其中22 例术后经综合评估判定成功止血；1 例术后仍有出血，第二次行TAE 术止血成功；2 例术后生命体征不稳，血色素下降，于2 d 内死亡，判定止血失败，止血成功率92%。25 例患者术后出现不同程度的腹痛、腹胀、发热等症状，给予对症处理后症状缓解消失，23 例患者手术1～2 周后病情稳定好转出院。

3 讨论

原发性肝癌瘤体破裂出血患者主诉腹部疼痛为首要症状，多数患者腹痛剧烈，以上腹部为主，部分伴有腹壁僵硬等腹膜刺激症状，大出血时伴有失血性休克表现［3］。TAE 术中DSA 造影既是栓塞前评估手段也可以明确诊段［4］。

原发性肝癌瘤体破裂出血的发生机制目前尚无定论，多数为推测分析，笔者通过查阅文献资料［5-6］及收集病例分析考虑与以下因素相关：①肿瘤位于肝脏表面，缺乏肝脏实质包裹、支撑；本组25 例患者中20 例肿瘤位于肝脏表面或局部突出于肝脏表面。②肿瘤生长迅速，常伴有坏死及瘤体内部出血，当肿瘤内压力增高导致肿瘤破裂出血；本组患者中18 例患者腹部CT 示：肿瘤瘤体密度不均，伴有不同程度坏死、液化、瘤体内出血。③外力撞击、损伤：本组患者中有8 例患者详细询问病史，发病2 天存在摔倒、腹部磕碰病史。④肿瘤新生血管无正常血管结构，容易破裂出血。肿瘤生长迅速侵袭正常血管造成血管破裂出血。⑤肿瘤巨大是另一个高危因素：本组患者中有10 例患者肿瘤最大长径大于8 cm。

原发性肝癌破裂出血的病死率可以达到25%～75%，治疗方法主要有肝切除术、肝动脉结扎术、TAE 术等［7-8］。原发性肝癌破裂出血急诊行TAE 需注意：①急诊TAE 术因超选择动脉栓塞肿瘤血管，最大限度地保护正常肝组织，避免因正常肝脏栓塞造成肝功能衰竭。②栓塞材料建议使用碘油加栓塞颗粒，不建议使用弹簧圈栓塞，避免影响原发性肝癌后期介入治疗。③急诊TAE 术目的在于止血挽救患者生命，肝癌破裂出血患者肝功能多为ChildB-C级，术中加用化疗药物会加重肝功能损害，甚至术后并发肝功能衰竭。