ARDS患者俯卧位通气的护理进展

赵炎华

（玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在临床上十分常见，是多种疾病引起最严重的并发症之一，病死率高，病情进展迅速，主要使由肺部或全身的炎症导致，临床上可表现为非心源性水肿、进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症[1]。俯卧位通气可有效改善患者呼吸系统顺应性，减少肺内分流，增加非重力依赖区的通气血流的比例，促进因重力依赖区域的小气道塌陷和肺泡萎陷不张的重新开放、改善深部痰液的引流，改善循环系统的阻力等[2]。现对ARDS患者俯卧位通气的适应症、禁忌症、通气时间、预防压疮等方面进行综述。

1 俯卧位通气适应证

俯卧位通气适用于气道引流困难患者、机械通气患者、急性肺损伤（acute lung injury,ALI）和ARDS顽固性低氧血症的病人，可以通过使用俯卧位通气促进起到分泌引流[3-4]。无论任何原因的肺水肿，在积极肺复张以及合理使用呼气末正压（PEEP）,仍不能将吸氧浓度降至60%或60%以下，可以考虑使用俯卧位通气。

2 俯卧位通气的禁忌证

2.1 绝对禁忌证

①颅内压升高；②颈椎脊髓损伤或骨折，包括椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折等；③重度烧伤患者。

2.2 相对禁忌证

①腹腔高压；②血流动力学不稳定；③气管切开；④孕妇；⑤腹部手术后；⑥头面部损伤[5]。

3 俯卧位通气的时间

俯卧位通气最佳持续时间至今尚未达成共识。多数研究采用反复多次俯卧位通气，每日持续时间在6～8小时以上，或者更长的时间，Mate分析[5-6]结果显示，只有尽量俯卧位时间＞12 h/d[7]，患者30 d病死率才与仰卧位有统计学意义。在ARDS指南中，俯卧位时间越长，越能够有效改善肺泡内气体交换。

4 预防压疮

ARDS患者需要俯卧位通气时通常说明病情是危重的，生命体征不平稳，病情复杂，护理人员的心思重点放在病情观察和配合医生治疗上。俯卧通气时，患者的血流动力学受到影响[8-9]，俯卧位时间长，压力性损伤的几率就会大大的提高。特别要关注俯卧位常见的压力性损伤的部位：颜面部、眼部、骨隆突出处、胸部、肩部等，并采取有效防护措施[10]。

4.1 俯卧位通气压疮的措施

4.1.1 俯卧位通气物品的准备

（1）用物准备，准备好小软枕和多个大软枕或者俯卧位通气垫；（2）病人准备，夹闭各种引流管道，给予丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂充分镇静，RASS镇静评分在-4～-5分之间[11]，确定气管插管、输液通道及其他导管固定良好，连接好负压吸引装置，充分清除气道分泌物。（3）人员准备，至少4～6人。

4.1.2 俯卧位通气的实施

由训练有素的医生、护士及呼吸治疗师共同完成，分工明确。首先确保患者口腔、鼻腔、咽喉、气道内等是否存在分泌物，如有，则需要将分泌物清理干净。将患者吸氧浓度调整到100%，确定患者翻身方向后将患者身上的管道放置在反转的一侧，检查患者身上的气管导管有无打折、移位等，将患者平移至翻身方向相反的一侧，双手伸直，手背向下，贴紧身体，由床头者发出号令，将患者身体纵轴翻转90°成侧卧位，再继续翻转90°成俯卧位。将头偏向一侧，防止眼睛受压，将心电监护电极贴在背部相应部位。接着仔细检查气管导管是否通畅或有无脱落。最后将面部、胸部、会阴部以及双腿膝盖垫软枕或自制体位垫，卧侧面部、前额、双肩、双膝使用防褥疮敷料。查看人工气道以及各种管路的位置，呼吸机气道压力变化[12-13]。

4.2 提高ICU医护人员对俯卧位通气相关知识

4.2.1 认知不足

ICU医护人员规培轮转，在学校的课本上ARDS这一章节没有讲到俯卧位通气，导致对俯卧位通气重要性认知不足[14-15]。缺少相应临床实践和培训，医护人员无法深入了解病人的病情及耐受程度，无法正确判断在何种情况下病人是否需要俯卧位通气。

4.2.2 实施风险高

ICU病人出现了ARDS病情会进行性加重，感染会并存，APACHEⅡ评分增高，血乳酸水平增高，因此会出现许多并发症[16]。如：器官导管堵塞或脱出、一过性氧合下降、一过性血压下降、呕吐、压疮、肾血管收缩等，这些并发症的引起，会导致患者出现程度不一后遗症，因此，俯卧位通气如果没有熟练的操作和精细的护理，就会增加病人并发症的发生。

5 小 结

俯卧位通气治疗可促进气体引流，有效改善氧合闭塞的情况，降低气道峰压和吸氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生，是治疗ARDS的有效方法之一，因其具有操作简便、无创、无需特殊设备、经济等优点在临床上应用越来越广。但是ICU 俯卧位通气患者特点:活动严重受限、感染重、组织灌注差、呼吸功能严重受损、俯卧位通气时间长等特点，是发生压疮的极高危人群。我国临床护理人员针对危重症患者俯卧位通气压疮的护理多基于仰卧位压疮的经验式护理，尚无针对俯卧位通气患者的压疮预防规范。我国俯卧位通气压疮管理及预防仍面临着挑战，目前有很多ICU医护人员正在对ARDS患者实施俯卧位通气认知的质性研究。