1例剖宫产患者导尿管误入阴道的案例分析

贾大红

（稷山县人民医院，山西 运城 043200）

导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的技术[1]。留置导尿管是临床护理常见操作，女性患者由于其特殊解剖生理，尿管插入时误入阴道的案例时有报道，但此次案例与以往有所不同，故报道如下，以示同道借鉴。

1 案例介绍

孕妇江某，31岁，主因“G2P1孕382+周，胎膜早破1小时”于2018年9月14日4时35分急诊入产科，诊断：宫内妊娠382+周G2P1横位，瘢痕子宫，胎膜早破。入院后立即完善各项辅助检查，拟定于9月14日5时30分在硬腰联合麻醉下急诊行剖宫产术。产科护士白某急给予术前准备，留置导尿管，见尿管内有白色稍浑浊液体流出，认为是尿液，随后固定尿管。于5时40分患者被接入手术室，执行入室后常规准备，手术医师准备开腹时，发现孕妇膀胱底部与脐平，无法正常实施手术。医护人员只好暂停手术，组织讨论分析病情，叩诊腹部呈浊音，观察集尿袋，无尿液引出，查找引起少尿的原因。再次检查导尿管插入情况，才发现导尿管误入阴道，巡回护士立即拔出尿管，更换尿管重新由尿道口插入，放出500 mL尿液后手术顺利进行。此案例导致手术时间比正常情况下延长约30分钟，虽未给患者造成严重不良后果，但给手术医师带来强大心理压力，也增加了剖宫产手术的风险。

2 原因分析

2.1 护士因素

该护士24岁，工作年限3年，临床经验不足，尿管误入阴道后有少量白色浑浊的羊水流出，误判为是尿液流出；未严格落实查对制度和病人转交接制度，产科护士尿管插入后未进一步确认其部位是否正确，手术室护士接病人时也未仔细核查尿管留置情况。

2.2 患者因素

患者因胎膜早破需急诊手术，焦虑紧张，感觉能力下降，对导尿管插入部位分辨率降低；第一胎为剖宫产术，不属于已产阴道，气囊导尿管注水后容易固定不易脱出。

2.3 环境因素

陪侍人多，环境嘈杂，家属焦急询问，主治医师催促，无形中增加护士心理压力，影响操作正常发挥。

2.4 管理因素

管理者不注重专科操作的培训，尤其对于低年资护士，医院没有规范的培训计划，检查督导不到位；对常见操作未进行定期考核，造成护理人员操作功底不扎实。

3 整改措施

（1）产科立即组织护士学习专科知识，重点是女性会阴解剖生理，羊水和尿液的区别，如何准确判断尿液流出；在未见尿液流出的情况下，可以改变患者体位观察有无尿液，也可以从尿管中注入无菌生理盐水，如在膀胱内，则注入通畅，如在阴道，则会溢出[2]；加强应急演练，提高专业技能；培养良好的心理素质，遇到紧急情况时沉着、冷静，忙而不乱；

（2）护理部随即召开全院护理安全警示教育会，通报该不良事件会对患者引起的所有危害，要求大家以此为戒；修订《手术病人入手术室前交接流程》，明确手术病人交接内容（病情、病人信息、术前准备、管路、用药及皮肤情况等），并在日常工作中督导落实；对全院30岁以下的护士强化培训基础理论知识，包括解剖生理学、基础护理学等，严格考核，做到人人掌握；定期对临床科室进行专项检查，检查结果与科室绩效考核挂钩。

（3）加强病区管理，做好入院宣教，限制陪侍探视人员，创造安静、安全、舒适的住院环境；

（ 4 ） 严 格 执 行 交 接 班 制 度 ， 做 到问清、看清、交清、接清，对各种管道认真查看有无移位、脱落及引流是否通畅[3]；手术室护士接患者入手术室后，应双人再次核查以上交接内容，在手术开始前确保患者身份和各项治疗护理措施准确无误。

4 讨 论

临床工作中，留置导尿管误入阴道的案例时有报道，大多都发现及时并立即纠正。此事件中，该孕妇为胎膜早破，第一胎是剖宫产，不属于已产阴道，所以气囊导尿管容易固定；导尿管误入阴道后，有羊水流出，护士误判断为尿液流出，未及时纠正；手术室护士接病人时也未认真核查，导致病人上手术台后出现尿潴留，使手术无法正常进行，延长手术时间至少30分钟。此案例实属少见，本院对该事件整改措施实施效果满意，故值得推广。