以神经系统症状为首发症状的原发性甲状旁腺功能亢进症1例

郭霞，唐青青，杨全凤，周庆，詹剑

以进行性加重四肢无力、意识障碍为首发症状的原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)较为罕见，现报告1例如下。

1 病例患者，女性，53岁，农民。因“颅脑外伤15 d，间断发热5 d，意识障碍1 h”于2017年8月23日入院。患者15 d前无明显诱因摔倒，并出现头昏。患者当时仍可从事家务活动，未予重视。5 d前患者头昏加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，四肢乏力，可下床活动，但继之出现神志淡漠，遂于当地医院输液治疗(具体不详)。患者恶心、呕吐好转，但头昏、乏力逐日加重，并间断发热(院外体温最高39.0 ℃)。2 d前患者肢体无力加重，无法独立下床。1 h前患者出现意识障碍，问之不答，为进一步治疗入住我院。查体：体温37.2 ℃，脉搏122次/min，呼吸20次/min，血压129/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。神经系统查体：昏睡状态，颈强，约2指，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力减低，双上肢腱反射对称存在，双下肢腱反射减弱，双下肢腓肠肌压痛。肌力检查不合作，四肢痛刺激可见回缩。病理反射未引出。实验室检查：血常规示白细胞31.25×109/L，中性粒细胞绝对值28.75×109/L；血生化示钾3.07 mmol/L，钙6.38 mmol/L，磷0.71 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶165 U/L，门冬氨酸氨基转移酶498 U/L，肌酐43 μmol/L， D-二聚体10.94 μg/ml，肌酸激酶(CK)9 010 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)88 U/L，脑钠肽(BNP)32 343 pg/ml，超敏肌钙蛋白T 472.8 ng/L，C-反应蛋白157.25 mg/L，降钙素原0.09 ng/ml；甲状腺功能示甲状旁腺激素(PTH)1 180 pg/ml，第三代促甲状腺素5.950 μIU/ml，游离三碘甲状原氨酸(FT3)2.3 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)9.6 pmol/L，三碘甲状原氨酸(T3)0.58 nmol/L，甲状腺素(T4)35.1 nmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体70.2 IU/L，甲状腺球蛋白抗体219.7 IU/ml，甲状腺球蛋白69.8 ng/ml，促甲状腺素受体抗体(TSH)0.41 IU/L；骨代谢示β-胶原降解产物测定3.87 ng/ml，D2聚体(D-D)1.64 μg/ml。腰穿CSF检查(2017-8-24)：压力50 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，白细胞5×106/L，蛋白952 mg/L，葡萄糖7.80 mmol/L，氯130.8 mmol/L；复查(2017-8-31)：压力100 mmH2O，生化、常规未见异常。甲状腺CT：左下颈部软组织结节，考虑甲状旁腺腺瘤。头颅MRI：双侧额叶少量脱髓鞘病变。胸腰椎MRI：C5-6、C6-7椎间盘突出，同水平脊髓受压，建议进一步行颈椎MRI。颈椎MRI：C5/C6椎间盘退行性变。EMG：双侧被检肌肉均表现为部分失神经损害。肌肉活检：右腓肠肌肌纤维无明显肥大，萎缩性病改变，局部脂肪组织增生，周围少量肌纤维横纹模糊，间质未见明显急慢性炎性细胞浸润。常规心电图：阵发性室上性心动过速。痰涂片：痰找抗酸杆菌阴性。术中病理切片回示左下甲状旁腺腺瘤。诊断：(1)原发性PHPT并高钙危象(PHIHC)；(2)甲状旁腺腺瘤；(3)PHPT肌病；(4)继发性心力衰竭；(5)多器官功能障碍综合症(MODS)(呼吸、肝脏、肾脏、心肌)；(5)肺部感染；(6)颅骨骨折。患者入院后经药物治疗效果欠佳，继之血氧饱和度不能维持，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，并采用加强抗感染、纠正电解质紊乱、营养心肌、补液、利尿、血液透析辅以唑来膦酸降钙治疗。患者血钙、心肌酶谱及感染等相关指标下降不明显，且经严格抗心衰治疗，不能有效控制急性左心衰反复发作，患者仅神志转清，肢体无力较入院无变化。患者治疗中出现呼吸、循环、肾衰竭，经多学科联合会诊后，家属签字同意行左下甲状旁腺瘤切除+左侧喉返神经探查+术中冰冻。术后患者无喉返神经损伤等并发症发生，临床症状迅速缓解好转，血钙及各项指标逐渐趋于正常，PTH降至正常范围。出院时及出院2个月后查血钙、PTH及甲状腺功能正常，患者可下床自行活动，循环、呼吸、消化、泌尿系统症状恢复，未发现明显神经系统阳性体征。

2 讨论PHPT的发病率高，但大多无症状或症状不明显。本病发病急，病情凶险，且临床症状不典型，容易误诊，未及时治疗可能导致死亡[1]。PHPT是甲状旁腺组织病变引起的PHT大量分泌，导致体内钙磷代谢失衡而出现相应临床症状，可累及神经、循环、消化、泌尿等多个系统。本例患者上述系统均被累及。本病较少以神经系统为首发症状，本例患者以急性意识障碍、瘫痪等神经系统症状为首发症状，伴顽固性急性左心衰发作。本例表现极易与急性心、脑血管疾病相混淆，故对于难以用神经系统原发病解释的意识障碍以及难以用循环系统原发病解释急性左心衰者，应及时查血钙、PTH、彩超等检查。PHPT肌病发病机制可能与PTH过多分泌致高钙血症相关。本病可以有肌无力表现，但较为罕见。本例最初即表现为肌无力、腱反射下降、肌肉疼痛，药物治疗疗效差。此病肌肉活检无特征性改变，与临床神经肌肉功能变化相平行。因此，临床上对于诊断不明且药物治疗效果欠佳的肌无力患者，需注意血清钙、磷、碱性磷酸酶、PTH及尿中钙、磷浓度动态监测，以及甲状旁腺素、甲状腺CT等相关检查。

PHPT是导致高钙危象最常见的病因[2]。当PHPT患者血钙水平显著升高(≥3.5 mmol/L)并出现多系统受累表现时可诊断为PHIHC。未及时治疗的PHIHC病死率达100%[3]，因此早发现、早治疗显得更为重要。高钙危象患者应尽快降低血钙水平，并进行补液、利尿、抑制骨质再吸收等药物治疗，多数患者3～7 d后血钙可降至正常[4-5]。危重患者需进行血液透析，避免严重并发症。手术治疗是发生顽固性高钙血症患者的最佳治疗方法，是治疗甲状旁腺腺瘤所致高钙危象、减少死亡的唯一确切有效的手段[6]。本例反复血液透析联合药物治疗效果欠佳，仅意识障碍得到一定缓解，肢体无力及心力衰竭仍存在。在手术切除甲状旁腺腺瘤后，患者电解质及PTH、脑钠肽等相关指标均较前下降，症状明显好转，可见上述表现与PTH未得到有效控制有关。

绝大部分患者经及时诊断治疗，预后尚可。Singh等[7]认为，双膦酸盐药物治疗能迅速降低血清钙，为早期手术治疗创造机会，且不增加术后低钙血症的风险。本例患者使用血液透析+唑来膦酸降钙治疗+手术治疗效果较好，且未出现术后并发症。因此，高钙危象的患者需及早进行血液净化及药物治疗，为后续手术治疗争取时间，降低疾病的死亡率。