肠内营养干预联合正念减压训练对胃癌化疗患者营养状况与免疫功能的影响

刘丽娜， 鲁玉君， 朱佳巍

余姚市妇幼保健院手术室(浙江余姚 315400)

近年以来随着我国社会经济的高速发展以及人群生活方式的大幅度变化，各类恶性肿瘤的发病人数以及病死人数均呈现出逐年上升的趋势。消化系统肿瘤在全部癌症中占据了相当大的比例，其中胃癌的比例又极高。作为一种恶性程度较高的癌性病变，胃癌患者在诊断以及治疗的过程中需要承受极大的痛苦，这种痛苦不仅来自生理方面，同时也来自患者的心理因素[1-2]。胃是人体主要的消化器官之一，由于癌症所导致的病变会直接对患者的营养消化与吸收产生干扰，这直接致使患者的身体营养水平降低，再加上目前所采用的胃癌治疗方法以手术切除原发病灶后辅助以规范的化疗为主，该种治疗方法对人体所产生的创伤又进一步加重了营养状况的恶化[3-4]。对于罹患胃癌的患者而言，不仅个人需要对疾病、经济以及社会等诸多因素的压力进行耐受，对于患者的家庭以及照顾者而言，也是一个巨大的负担。在这种压力的折磨之下，患者几乎难以避免地产生焦虑以及抑郁等负性情绪。这种恶性的情绪不仅会导致癌细胞的扩散与增殖过程抑制难度加大，也会导致身体的免疫功能下降，促使疾病进展[5]。有研究结果显示，相当比例的肿瘤患者的最终死因并不是疾病，而是过大的压力导致的心理负担[6]。目前随着全球范围内胃癌患者的逐步增加，如何对该类患者进行治疗，提升生活质量和生存时间，已成为热点问题之一。肠内营养在临床工作中运用较多，该种方法可以促进患者的肠道自主功能尽快恢复，增加人体对于各类营养素的吸收，扭转营养不良的情况，利用该方法对消化道疾病治疗的患者进行干预，已经取得了较为明显的效果[7]。正念减压训练是在正念理论基础上所形成的一种冥想训练，利用该种训练方法可以减轻个人的心理压力，更好地管理情绪，调节身心健康[8]。目前该种方法在心理学的领域中较为常用，但在胃癌患者的治疗效果尚缺乏报道。有鉴于此，本研究选择我院接诊的胃癌化疗患者86例作为研究对象，对肠内营养干预联合正念减压训练对胃癌化疗患者营养状况与免疫功能的影响进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年5月之间我院接诊的胃癌化疗患者86例作为研究对象，本研究已经过我院医学伦理委员会通过，所有患者及家属均签署知情同意书。按照随机数字的方法将全部患者分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)患者经过病理检查确诊为胃癌，经过胃癌根治术后在我院接受化疗，并已完成4个化疗周期。(2)身体状况可以耐受我院提供的治疗方案，坚持进行治疗，相关数据完整可以分析；(3)预期寿命高于6个月；(4)认知能力完好，可进行正常的信息交流。排除标准：(1)因严重消化道疾病无法接受肠内营养；(2)治疗依从性差，无法完成治疗或数据不完整；(3)放弃治疗；(4)预期寿命不足6个月；(5)对所使用药物或者器材有过敏现象。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)受教育时间(年)对照组43271659.87±8.9422.68±2.149.68±2.03观察组43251858.13±7.9822.54±2.378.91±2.112/t值0.1950.9520.2871.724P值0.6590.3440.7740.088项目TNM分期(例)治疗方案(例)Ⅱ期Ⅲ期ECF方案XELOX方案DCF方案对照组29142986观察组321131662/t值0.5080.352P值0.4760.838

1.3 方法 两组患者均接受常规的相关心理健康教育，主要包括对于患者本人以及家属的胃癌相关知识宣教，心理方面的支持同鼓励，指导患者化疗过程中的饮食搭配，各项不良反应的相关知识以及身体的适度锻炼要求等。

对照组给予肠内营养干预，具体如下：给予患者肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20010285，500 mL/瓶，批号：20151123589]，具体剂量为4瓶/d，其中早1瓶，午2瓶，晚1瓶，再给予复方谷氨酰胺颗粒(河北医科大学制药厂，国药准字H20040870，0.67 g/袋，批号：20151005315)，3次/d，每次1袋口服。连续服用6周。

观察组在对照组基础上给予正念减压训练，具体如下：聘请具有专业心理咨询认证的心理医生作为培训老师，依据正念减压治疗方法的理论，编制本研究的训练课程。具体如下：全部干预时间为6周。采用集中上课的方式，在面积足够的安静环境中进行训练。第1周的课程主要是进行理论培训，对全部患者讲授有关于减压治疗方法的理论基础，详细讲解本次干预的主要步骤与流程，向参加训练的患者发放各类宣传资料、手册以及音像制品等，要求患者对每次训练均做好记录。在第1周的训练中向患者讲述如何做到正念呼吸的入门训练，培养正确的正念方法，引导患者进行正念内省的训练，并集中探讨如何才能够利用正念处理生活中，工作中的各项压力。本次培训完成后布置堂下作业。在第2周的训练中首先讨论在患者自我的正念训练过程中所出现的各类问题，然后讲解步行冥想的理念以及方法，告诉患者如何在日常生活中做到步行冥想，之后带领患者完成课堂上的步行冥想。第3周也是首先对患者在堂下完成步行冥想的问题进行讨论，之后介绍并带领患者完成身体扫描方法，完成心理以及身体的练习。在第4周的练习中通过瑜伽的经典动作练习，进一步体验正念减压的训练，但是在过程中需要注意瑜伽动作的适度。第5周集中使用坐禅式训练方法，要求患者在坐禅的过程中调节心理，以正念方式对呼吸、循环等进行感觉。第6周为回顾性总结，基础要求患者以坐禅方式对之前的训练进行回顾，并对自己独立操作过程中的技巧和经验与周围患者分享。要求每周完成至少1次的正念训练，每次正念训练的时间约为3 h，其中半个小时为上次训练后的个人经验与问题交流，2 h为本次训练内容的讲解和练习，半个小时为患者的相互讨论与交流时间。要求患者在完成本周的集中训练后，回到家中自己进行训练，每周的训练时间不低于5 d，每次持续应半小时左右。该项正念减压训练的时间为6周。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗前后的营养情况 对血清总蛋白和白蛋白的水平进行比较。采集患者晨起空腹肘部静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min后取上层血清，放入-60℃低温冰箱内待用。利用美国贝克曼库尔特公司AU7800全自动生化仪，利用电生化发光法对血清总蛋白和白蛋白的水平进行测定。

1.4.2 治疗前后的焦虑与抑郁情况 使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]对患者的焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[10]对患者的抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。

1.4.3 治疗前后的免疫功能 对患者血清的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+进行对比，采集患者晨起空腹肘部静脉血2 mL，以3 000 r/min离心15 min后取上层血清，放入-60℃低温冰箱内待用。利用TMS-2060流式细胞仪(苏州陶迈森科学仪器有限公司)，利用磷酸酶酶标法对CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平进行测定。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的营养情况比较 经过治疗后，两组患者的血清总蛋白与血清白蛋白均上升(t=-4.928、-5.389、-10.672、-12.367，P<0.05)，观察组的上升幅度大于对照组(t=-7.101、-7.392，P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗前后的焦虑与抑郁情况比较 经过治疗后，两组患者的焦虑与抑郁评分均降低(t=4.900、7.125、8.165、9.739，P<0.05)，观察组的降低幅度大于对照组(t=3.631、3.254，P<0.05)，见表3。

组别例数时间血清总蛋白血清白蛋白对照组43治疗前60.12±4.5231.28±2.98治疗后65.27±5.15∗34.68±2.87∗观察组43治疗前61.06±5.0330.97±3.15治疗后73.89±6.07∗△39.67±3.37∗△

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与对照组治疗后比较P<0.05

组别例数时间HAMA评分HAMD评分对照组43治疗前15.38±3.5222.34±3.31治疗后12.25±2.27∗17.05±3.57∗观察组43治疗前15.81±3.4722.58±3.74治疗后10.25±2.81∗△14.36±4.08∗△

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与对照组治疗后比较P<0.05

2.3 两组患者治疗前后的免疫功能比较 经过治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均上升，CD8+均降低(t=-8.327、-7.443、2.571、-8.535、-11.940、-10.885、10.113、-21.143，P<0.05)，观察组的变化幅度大于对照组(t=-6.799、-4.298、8.968、-13.103，P<0.05)，见表4。

组别例数时间CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+对照组43治疗前51.22±2.3729.23±3.0728.31±2.541.03±0.12治疗后55.37±2.25∗34.28±3.22∗27.03±2.05∗1.27±0.14∗观察组43治疗前51.38±3.0829.37±3.0828.25±2.671.04±0.13治疗后59.35±3.11∗△37.58±3.87∗△22.35±2.74∗△1.68±0.15∗△

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与对照组治疗后比较P<0.05

3 讨论

胃癌目前已成为我国人群中较为高发的恶性肿瘤之一，由于胃癌致死的人数不仅在我国，在世界范围内也呈现出逐渐增高的趋势[11-12]。尽管对于恶性肿瘤的研究一直就是医学界的热点，但目前尚无法对胃癌的病因下明确的定义，多种因素均可以导致胃癌的发病风险增加和预后不佳。这其中较为明显的有环境因素、遗传因素、心理因素、社会因素等[13-16]。胃癌的治疗方法在近些年出现了较大的改进，虽然各类靶向治疗、基因治疗的方法已经逐步得到了认可，并进入到实际的治疗操作中。但是我国的经济发展相对落后，这种治疗的花费较高，不是一般患者可以承受的，因此目前采用手术切除原发病灶后，辅助以规范的化疗仍是最为主要的治疗方法。胃癌本身对于身体的破坏性极大。胃癌会致使人体的消化道功能直线下降，影响对各类营养素进行摄取与吸收，而且目前标准的胃癌根治术式对于内脏的创伤程度较高，术后人体的消化功能会进一步下降，各类营养物质难以被吸收。接受化疗的胃癌患者大多处于负氮平衡的状态。由于长时间的营养状态不佳，人体的免疫力会出现显著的下降，在免疫功能被抑制的情况下，各类感染的发病风险会增高，这又会使身体的能量进一步被消耗，预后更差。目前普遍认为在接受化疗的胃癌患者人群中，需要积极地给予营养强化，通过改善身体的营养状况来改善患者的恢复情况与预后[17]。

本研究对照组所使用的肠内营养方法一般被多数学者所接受，该种方法通过口服将营养素输入人体消化道内，与肠外营养相比，该种方法更加符合人体的生理特点，营养吸收率更高，而且也有助于胃肠道黏膜屏障功能的恢复[18]。本研究中所使用的肠内营养混悬液，目前已经有若干研究结果证实该种制品可以提升人体的消化道功能恢复能力，改善患者的手术后营养状态[19]。但是单纯使用肠内营养的方法对于人体免疫功能的改善效果不是很明显，因此一般需要联合其他的药物进行治疗。本研究中所采用的谷氨酰胺为肠黏膜细胞的营养物质，足量谷氨酰胺的补充有利于人体免疫功能的恢复或增强。经历过胃癌手术的患者大多处于应激状态，而此时谷氨酰胺的身体需求也会上升[20]，因此联合使用谷氨酰胺和肠内营养混悬液一方面可以使接受化疗的胃癌患者免疫功能提升，另外一方面也能促使消化道黏膜的屏障功能恢复。

罹患癌症的患者大多合并有严重的心理问题，多种负性情绪的影响不仅会导致病情进一步的进展，而且对治疗效果也会产生干扰。如何疏导该类患者的不良情绪，从而改善疗效也是值得探讨的问题。本研究中所采用的正念减压训练法是国外学者所提出的一种心理疗法，该种方法的主要核心为三点，即注意时下、有意识的发现和不做任何评价[21]。该种方法在各类情感障碍的患者治疗过程中已经得到认可，但对于由于慢性疾病或者癌变所导致的心理障碍患者治疗效果却少有报道。

本研究中首先在尊重患者及家属的意愿基础上，尊重随机化的原则，将全部患者分为了人数相等的两个组，分别给予不同的治疗方法。这最大程度地保证了两组患者在一般临床数据方面的均衡性。从效果中可见，经过治疗后，两组患者的焦虑以及抑郁的情况均出现了明显的好转，但是观察组的改善幅度要大于对照组(P<0.05)。癌症患者在诊断以及治疗的过程中均难以避免地出现各类负面情绪，这种情绪的危害极大，不必赘述。而现代医学模式早已经从较为传统的以疾病为中心，转移到以患者“人”的属性为中心，这就要求在医学措施的干预过程中对于心理因素的重视需提升到较高的水平。往往患者在了解到自身所患癌症后，会出现悲哀、伤肝、无望等不良情绪，本研究中所使用的正念减压训练方法正是对该种情况进行干预。对患者诚恳地、友好地沟通，尤其对于性格较为内向，话语不多的患者，给予足够的鼓励以及疏导，在训练过程中给予其示范，让患者能够充分领会到正念的力量。这对于焦虑、抑郁等不良情绪的改善有着相当积极的作用。正念减压训练方法主要利用改变患者的认知来减少或者消除不良情绪的影响。而且有研究结果显示，经过规范的正念减压训练后，人体左侧大脑的前额叶区域出现显著的激活信号，而这部分区域与人体的情绪相关，被激活后人的积极情绪会明显提升[22-23]。研究结果也显示经过治疗后，两组患者的免疫功能均改善，但是观察组的改善幅度更大(P<0.05)。推测这可能与正念减压训练过程中，患者的心情放松、激素水平变化有关。目前已经有若干研究显示利用正念减压训练可以对人体内的自然杀伤细胞、皮质醇、单核细胞等的活性产生影响[24]，而这些细胞可以直接刺激人体的免疫能力增强。尽管目前尚不明确正念减压训练改善免疫功能的具体分子学机制，但是所取得的客观效果与数据是令人鼓舞的，同时也值得进行深入研究。在营养状态方面的改善同样是观察组的幅度大于对照组。推测这可能也是正念减压训练使患者的心理压力下降，内分泌更加协调，对于营养素的吸收和利用更加充分的原因。

综上所述，使用肠内营养干预联合正念减压训练治疗胃癌化疗患者，可以改善患者的营养状况与免疫功能，抑制焦虑和抑郁的不良情绪，值得推广。