家庭医生签约服务下一级医院心脏康复五大处方社区实践

袁志敏，孙 嬿*，赵雪岩，张向云，王 展

（上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心，上海 200052）

随着我们人口老龄化的加剧和生活方式改变，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCV）包括冠心病、高血压、缺血性卒中已严重威胁人类的健康。高龄、高血压、糖尿病是冠心病致死致残的主要原因，也是ACS患者最强的死亡预测指标之一[1]。家庭医生签约服务，以常住本社区内患有高血压、糖尿病者为重点慢病管理对象，老年人、残疾人、特困人群等也是重点签约人群，给予家庭医生契约式长期管理。

心脏康复是一个综合的治疗过程，是冠心病防控的重要组成部分，对冠心病一级预防高危人群，强化危险因素如血压、血糖、血脂、体重等控制，冠心病二级预防旨在帮助患者从急性心肌梗死、心脏手术或其他心脏病中得到更好的恢复。具体来说，就是在规范的专业治疗基础上，通过评估，对中、低危心脏康复者，以运动为核心，采用个体化心脏康复五大处方即运动、营养、心理、社会支持、药物等综合干预，控制心血管危险因素，使患者生理、心理、社会功能恢复至最佳，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，改善心肌缺血和心功能，从而安全而有效地克服心脏病并发症，减少心脏病恶化，帮助恢复工作能力和积极参加社会活动的状态，并能很好地改善心理调节能力。

1 社区开展心脏康复背景

以家庭医生制度建设为主线，家庭医生成为社区家庭基本卫生服务与健康管理的责任主体，形成与居民稳定的签约服务关系[3]，以人为本，对常见病、多发病和诊断明确的重点人群如高血压、糖尿病、60岁及以上老年人、残疾人、严重精神病人、贫困人员等人群进行优先签约，确保签约服务对象治疗性用药，引导居民优先利用家庭医生治疗服务，使家庭医生切实成为居民健康守门人[3]。高血压、糖尿病是慢性病管理签约中的重要组成部分，又以高龄老人居多，这些签约患者往往同时患有冠心病、脑卒中、骨关节病、老慢支等老年慢性病，存在多病共存现象。随着社会老龄化和城市化进程加快，吸烟、运动减少等居民不良生活方式流行，我国居民心血管危险因素普遍暴露，呈现低龄化、低收入群体快速增长及个体聚集趋势。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。2015年中国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%，急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升趋势[1]。

本社区为中心城区，常住人口7.3万，60岁以上老人占33.3%，2017年本中心慢性病管理人数13866人（高血压管理人数10674人，血压有效控制率78.85%，同型半胱氨酸检测率13.71%，同型半胱氨酸达标率1.03%，糖尿病管理4202人，糖化血红蛋白监测达标率23.26%，糖化血红蛋白有效控制率12.11%），占常住人口的19%，其中有1025人患有急性冠脉综合征进行PCI术，占慢性病管理人数7.4%。心血管病的危险因素除不可控因素即年龄、性别、种族、遗传等外，高血压、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、肥胖、吸烟、运动不足等均为可控因素[4]，心血管病又是不良生活方式疾病，需要长期管理，家庭医生签约服务，以患者为中心、家庭为单位、社区为范围，建立防治康养服务体系，具有得天独厚的优势，前方后堵，加强危险因素的控制，尤其需要强化高血压、糖尿病的控制，以运动为核心，开展心脏康复及健康管理五大处方（运动、营养、心理、戒烟、药物）[5]，探索本土化心脏康复适宜技术，降低医疗成本，使心血管病的发病率、死亡率下降。

2 本土化心脏康复五大处方实践

目标人群是以签约的高血压、糖尿病慢病管理对象为重点人群，进行心脏康复分级分层评估，具有心血管病高危因素人群进行一级预防，强化血压、血糖、血脂、体重达标，开展积极的健康教育和以运动为核心的多元化健康促进，戒烟控酒、良好的生活方式培养，药物相关知识宣传和心理干预，有效降低心血管病的发病率和猝死风险。对急性心肌梗死、稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入术后、心力衰竭、起搏器植入术后等为二级预防进行评估[6]，排除高危者，以中低危患者为管理对象，对心血管病危险因素进行综合管理是二级预防的核心，能有效降低复发和再住院[7]。

2.1 以运动为核心

制定适合社区居家的本土化运动处方 运动是良药，运动是良医，运动能提高心脏病患者的运动耐力及心脏储备功能[6]。提高运动的有效性和安全性，用一项适合社区开展简单易行、安全度高、操作方便的“6分钟步行试验”进行评估患者的心肺储备功能，获得METs当量和靶心率，制定以健走为主的精准有氧运动处方，通过运动手环APP与家庭医生手机链接，实时获取患者运动状况，确保运动的有效性，提高医患联盟。

2.2 心理健康，伴随着疾病的始终

心血管疾病又是心身疾病，研究表明，心血管疾病患者的情绪障碍发病率高，达40-50%[8]。急性心肌梗死病人15%可能存在焦虑或抑郁。心房颤动患者抑郁和焦虑患病率分别是38%和28%。高血压患者抑郁和焦虑患病率分别是30%和23%[9]。由此可见，患者心理问题的识别对家庭医生尤为重要，通过简单三问法即睡眠、心烦、无器质性疾病的身体不适，可以筛查出80%的心理问题[10]。用PHQ-9、GAD-7、毛氏量表评估心理问题程度，一般心理问题纳入快乐健康俱乐部，用同伴小组的形式开展认识情绪、寻找伙伴、积极对话、放松疗法等寓教于乐活动，调节情绪。鼓励患者积极运动以减轻症状。对焦虑、抑郁症状严重者通过双向转诊进行双心治疗。对伴有睡眠障碍者给予脑电仿生电刺激仪治疗，有效率89%。

3 总 结

一级医院心脏康复是心血管病防控的主战场，社区家庭康复是心脏康复二级预防出院后的延续，需要终身康复。家庭医生签约制服务，弥补断片式治疗，进行有效的无封链接，家庭医生在克服康复设备单一、患者知晓率低等情况下，加强培训、宣传，通过本土化的适宜技术，个性化的康复管理，提高患者的依从性和规范管理率，改善患者生活质量，减少医疗支持，减少复发和再住院，从而延长生命。