一例乙状结肠癌术后切口感染患者的护理

张 登，刘 丽，李 静，黄漫容

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510000）

乙状结肠癌是临床上常见的肿瘤之一,具有很高的死亡率复发率,目前治疗结肠癌的方法仍然是以手术为首选，虽然手术方法已经成熟,但并发症发生率仍很高,尤其是切口的感染，除该术式属于污染手术外已有研究表明有较多的因素影响术后伤口感染的发生，如年龄，免疫抑制.糖尿病、营养不良,吸烟等，感染率可在20%～31%,尤其是老年患者，体质较差，更易发生。伤口的感染不仅增加患者的住院天数及带来经济负担，也严重影响病人的后续治疗,处理不当可致严重并发症，甚至危及生命，因此必须高度重视患者腹部手术后切口感染[1]，2016年8月25日～9月5日，本文就乙状结肠癌患者术后感染第9天出现伤口感染及其伤口处理进展进行全面评估后,运用伤口湿性愈合原理[2]，采用新型保湿抗菌敷料相结合与一件试造口袋收集渗液的方法处理伤口,取得较好效果,报告如下。

1 病例介绍

患性，女，85岁，因大便性状改变伴便血2个月,伴腹胀腹痛,排便后可缓解，有恶心呕吐为胃内容物,大便带血为全程血便，鲜红色，伴大便变细，无发热头痛等。CT示降结肠乙状结肠增厚，不排除肠癌，肠镜提示，乙状结肠肿物。活检病理示高级上皮内瘤变，入院后完善相关检查，未发现明显手术禁忌证。2016-8-16在全麻下行腹腔镜下左半结肠切除。切除肿瘤后探查腹腔时发现脾脏破裂出血,腹腔镜下难以止血,逐步扩大腹部伤口行脾切除，术中放置引流管一条于盆腔，术程顺利。术后于常规换药及抗感染治疗，每天于20%白蛋白50 ml静脉滴注。2016-8-23者出现切口感染，伤口渗液增多，腥臭味,基底部被黄色坏死组织覆盖，8月25日请造口治疗师协助处理,造口师接诊后用碘伏和生理盐水清洁伤口后发现切口感染，大量淡红渗液，于清除坏死组织后用一件式造口带收集渗液。8-29作者接手伤口。伤口处理整个过程：①8月25日由黄老师第一次换药；②8月29日由作者接手护理伤口，继续使用一件式尿袋收集引流液；③8月30日使用优倍清亲水纤维进行引流；④8月31渗液减少，去除一件式尿袋用银离子藻酸盐进行换药；⑤9月02日继续清除坏死组织；⑥9月5伤口缩小局限有肉芽生长，继续用藻酸盐敷料垂直吸收渗液，帮助肉芽生长。

2 评 估

2.1 伤口评估

该患者术后第7天，患者主诉伤口疼痛，伤口渗液较多，主管医生按外科常规换药方法换药2 d,无明显效果,8月25日转介造口治疗师进行处理。伤口基底层颜色100%黄色,8月29号伤口已由作者接手后评估如下，腹部敷料外层干洁，左下腹伤口引流管及中下腹伤口均接一件式造口袋收集渗液，引出液约分别为3 ml和5 ml。为浑浊脓性渗液。移除造口袋用碘伏进行消毒、生理盐水清洗后可见，腹部伤口缝合，但中下腹有约3 cm×1 cm×3 cm感染伤口，伤口床基底颜色75%黄色，有数根内缝线暴露,基底凹凸不平,有黄色坏死组织及黄色渗液，腐肉与基于下腹底连接紧密，与缝线上端切口相通。伤口边缘较整齐,周围皮肤稍有红肿,无红斑水疱及色素沉着。左下腹伤口引流管通畅，管口有渗液边缘稍红肿，贴造口袋收集渗液前用皮肤保护粉、及膜保护。患者感觉伤口疼痛,触之加剧,但可以入睡,数字分级法疼痛评分为4分。3个腹腔镜伤口已愈合于3M薄膜覆盖。

2.2 心理因素评估

患者年龄大病程较长，又合并其它慢性病变，大手术使患者倍感身心憔悴,术后切口感染更增加了患者的恐惧感和无助感。加之患者经济条件欠佳,术后伤口感染,每天进行换药，使患者感到经济压力更大,这些强烈负性心理压力可降低人体的抗感染能力。

2.3 营养状况评估

该患者年龄较大,术前又出现过腹胀恶心及呕吐的症状，一直半流饮食为主，同时伤口的大量渗液导致营养物质部分丢失。血液生化检查总白蛋白41 g/L白蛋白19 g/L，血常规检查Hb114 g/L，属于中等度营养不良。

2.4 感染危险评估

腹腔镜伤口改开为放性伤口可增加伤口感染的几率，该患者伤口床评估为100%黄色伤口,有大量黄色粘稠的渗出物,为细菌的繁殖和生长提供了理想的环境,8-17血液常规检验报告示：C反应蛋白15.2 mg/L，白细胞WBC20.66 mg/L。空腹血糖8.7 mmol/L。餐后血糖在8～12 mmol/L之间。

3 护 理

3.1 护理目标

（1）清除伤口的坏死组织：控制伤口渗液、异味，减少医生更换敷料的次数，提高患者的生活质量。

（2）控制伤口感染定：时做伤口细菌培养及药敏试验，使用敏感的抗生素

（3）心理支持：做好宣教和饮食指导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.2 换药方法

3.2.1 渗液的管理

根据伤口评估的资料，目前伤口处理的重点大量渗液导致伤口敷料过湿，皮肤浸渍，使皮肤失去正常的屏障作用，同时潮湿为微生物提供了一个适合生长的环境，增加感染的风险，而频繁更换敷料也会影响伤口组织的自我修复。造口护肤粉是水胶体皮肤保护剂，可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合。3M无痛保护膜喷洒后迅速形成一层透明薄膜，能阻隔渗出液对皮肤的浸渍[3]，再用一件式造口袋裁剪和渗液伤口大小的形状，紧贴患者皮肤固定造口袋，注意勿留有缝隙，以防渗漏，粘贴后用手由内向外抚平并按压底板2～3 min，使底板粘胶与皮肤紧贴牢固。用造口夹子封闭造口袋开口，造口袋收集漏出液达到其容积1/3～1/2时，及时排放。如漏出液量多，可使用一次性引流袋，以减少排放次数。⑧用剪成“Y”型的安普贴将引流管穿出造口袋的出口缝隙粘贴严密，并固定引流管，以防液体渗漏及引流管脱落。

3.2.2 伤口的处理

8月30日拔出左侧伤口引流管后伤口渗液较多，测量伤口为1 cm×1.5 cm×2 cm，选用亲水纤维进行换药，亲水性纤维具有高吸收性，吸收伤口渗液后会形成凝胶，锁定渗液及其中的有害物质，它还具有垂直吸收的特性，避免伤口周围皮肤浸润，伤口外层敷料我们选用方纱和双层棉垫以免渗液浸透。中下腹仍用造口袋收集。8月31日换药中下腹引流液明显减少已小于8 ml，于是我们去除造口袋后伤口改用吸收渗液的敷料及纱布进行覆盖，因两个伤口均渗液较多，为淡红色液体，我们均选用了银离子藻酸盐敷料进行换药。银离子藻酸盐敷料具有抗、吸收渗液的作用，由于敷料质地较粗、硬，用于伴有大量淋巴液漏时可以起到一定的压迫作用，促进微小淋巴管闭合。填塞银离子藻酸盐敷料应注意：填塞松紧适宜、平整扎实。9月2日第五次换药 中下腹伤口渗液减少，腔内的腐肉已开始有松动，采用生理盐水纱条机械性清创，清除黄色腐肉组织，清创过程中要注意动作轻柔，防止损伤伤口基底新鲜组织。从而为肉芽生长提供良好的条件。并继续使用银离子藻酸盐敷料抗菌吸收渗液。9月5日换药，外层敷料干结，伤口渗液已明显减少，在11～12点位置探到有潜行约为3.5 cm，但中下腹伤口缩小为2.2 cm×0.8 cm×3.5 cm，伤口基底颜色变为50%红色，伤口周围皮肤红、肿、消失。即改用藻酸盐敷料吸收渗液,促进肉芽生长。左下腹伤口基本愈合，为0.5 cm×1 cm×0.6 cm，用纳米银填充，有抗菌修复促进组织再生长作用。

3.3 控制感染

在换药过程中严格无菌操作,及时更换已浸透的敷料,定期复查血常规,了解化验结果,根据医嘱定时使用抗生素,并且给予饮食指导和心理疏导,树立战胜疾病的信心,从而提高免疫力。

3.4 健康教育

针对病情给予饮食指导和心理疏导,鼓励患者进食高热量高蛋白富含维生素的饮食,如鸡蛋、鱼肉猕猴桃等，并少量多餐,以满足机体对各种营养的需要，促进伤口愈合。通过与患者的交流和严谨的工作态度,取得患者及家属的信任。同时让患者了解每次换药效果,从而舒缓紧张情绪。因患者腹部伤口深而大,有腹部脏器外露的可能,告之患者换药时切不可做抬头等动作以免增加腹压，并使用腹带,打喷嚏、咳嗽时保护伤口。

4 结 果

经过8 d的护理,患者伤口的感染情况得到有效控制,腔内肉芽组织开始生长,渗液由之前的脓血性大量渗液到少量淡黄色渗液，打开敷料由腥臭味渗液到伤口无异味,伤口处大部分坏死组织得以清除。缩小。9月5日再次评估伤口,渗液有明显减少,无臭味,伤口处大部分坏死组织已清除,由100%黄色伤口转为50%黄色和50%红色的混合型伤口,换药时伤口疼痛减轻,周围组织已无红肿,于9月6日出院,转介到慢性伤口门诊换药。

5 体 会

经护理本例患者在伤口处理指导上体会如下：腹部手术切口感染处理不好会导致腹腔脏器外露,腹膜炎等并发症,甚至会危及病人生命。在处理此类伤口前，对患者进行全面细致的评估必及医生家属沟通不可少，在本个案中通过全面的伤口动态评估来选择敷料，运用湿性愈合的理念选择亲水纤维、银离子藻酸盐，藻酸盐有效控了伤口的感染和渗液，促进保护肉芽生长，促进了伤口的愈合，引流液的性质和量是反映病情的重要指标，但大量渗液不利于观察，导致伤口敷料过湿，皮肤浸渍，使皮肤失去正常的屏障作用，同时潮湿为微生物提供了一个适合生长的环境，会增加感染，而频繁更换敷料也会影响伤口组织的自我修复，案例中也应用一次性造口袋成功收集伤口渗液便于观察评估，同时减少对皮肤的刺激通过。经过8天换药处理，患者伤口大小局限，渗液减少，顺利出院。