一例肿瘤患者PICC穿刺部位反复渗液的个案护理

史文辉 ，顾晓琳*

（1.无锡市锡山人民医院，江苏 无锡 214000；2.无锡市人民医院 ，江苏 无锡 214000）

为肿癌患者行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)能够有效避免治疗时使用的化疗药物与肿瘤患者的手臂静脉频繁发生直接性接触，而且因大静脉的血流速度较快，可以快速稀释注射的化疗药物，避免治疗所用的药物刺激血管产生的不良反应，同时也大大减轻了因反复穿刺而对血管造成的损伤[1]。但在使用过程中存在各种并发症，也包括穿刺点渗液。有研究指出，国内穿刺点渗液发生率为 1.61%～ 2.4%[2]。穿刺点处的贴膜会因渗液的浸湿而经常脱落，需要护士频繁为患者更换贴膜，使患者在一定程度上增加了经济负担与心理负担。本文结合今年8月收治的1例肿瘤患者，对其PICC穿刺部位反复渗液的原因进行分析，并予针对性的改良护理，两周左右后渗液停止，效果明显，现相关资料分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料:

患者，女，66 岁，因“乙状结肠癌伴梗阻”在胃肠外科全麻下行乙状结肠癌根治术+小肠预防性造口术，术后病理提示“乙状结肠”隆起型腺癌（II-III级），肠系膜淋巴结见癌转移。术后予方案“卡培他滨+奥沙利铂”化疗。患者今年5月初在超声引导下行右上肢PICC置管，导管型号为巴德4F,经右贵要静脉置入，过程顺利，置入长度为40cm,外露3cm。置管后X线显示导管尖端位置在上腔静脉下1/3处。患者化疗期间PICC使用过程顺利，并在本院静疗门诊定期维护。患者8月7日来门诊维护时发现穿刺部位首次出现少量淡黄色渗液，渗液呈澄清透明状，但穿刺点局部皮肤完好。还发现导管已脱出3cm。患者立即行胸片确定导管尖端位置平第6肋。专科护士评估导管功能，抽取回血畅，穿刺点加用小方纱覆盖，外层再加用弹力绷带加压包扎。患者2日后来院发现小方纱下仍有淡黄色渗液渗出。为避免高温天气患者频繁来院，决定改换成藻酸盐敷料，方法同前。一周后患者复诊，发现藻酸盐敷料上渗液吸收面积约占1/4,表面干燥，穿刺点仍有极少量淡黄液体渗出。最后决定采用改良开窗换药方法，结合藻酸盐敷料，再采用纱布做点状加压，最外层加以弹力绷带加压包扎。当患者再来换药时，拆开敷料已无明显渗液。此过程共计16天，患者穿刺点处的渗液情况停止，效果明显，无新的并发症发生。

2 原因分析

2.1 患者营养状况

该患者为乙状结肠癌患者，已复发转移，食欲不振，身材消瘦，营养状态不佳。近期门诊复查总蛋白54.9g/L,白蛋白26.0g/L,球蛋白28.9g/L。患者低蛋白血症，皮脂量不足，皮肤松施，血管壁过硬无弹性，置管后周围组织无法严密包裹导管，穿刺点因此渗出组织液[3]。

2.2 组织或淋巴管损伤

相关文献中提到贵要静脉穿刺置人中心静脉导管具有其特的优越性[4]，但出现淋巴管漏的并发症的危险性亦有报道[5]。患者穿刺部位为右肘关节上8cm处贵要静脉，上臂穿刺避开了关节，但与多条淋巴管并行。此处出现渗液可能与贵要静脉旁淋巴管走行相对密集有关：该患者脂肪层过度消瘦消耗，瘦弱的身体内肌肉组织已有萎缩现象，因而此区域范围内的淋巴管分布更为密集。现临床中虽多采用超声引导结合改良式塞丁格的方式置入PICC，但不论何种介入性手术操作，均可导致组织出现不同程度的损伤，多次穿刺、送管均可对淋巴管造成不良损伤，导致淋巴液渗出，渗出液呈清亮透明，呈黄色或无色的特点。

3 护理措施

3.1 渗液的处理

（1）敷料选择：最初仅采用传统方法即将小方纱覆盖穿刺点，但因透明贴膜下放置小方纱被视为纱布敷料,需每2天一换。2天后打开敷料发现仍有淡黄色渗液，量约0.2ml。藻酸盐敷料因其中含有能良好吸收液体的多糖、藻酸盐与纤维素类等物质，液体吸收量较传统敷料大大增强[6]。而且其质地柔软，去除时无痛，不会导致创面的再次损伤。因此我们将藻酸盐敷料修剪成约2×2cm的方块覆盖于穿刺点，渗液明显减少，且患者主诉舒适度增加，也避免了每2天换药的困扰。（2）改良换药技术 ：使用比传统换药方法更为先进的开窗换药方法，不但能明显降低换药疼痛感、减少感染的发生，还可以大大缩短创口的愈合时间、减轻护士的工作量。首先使用无菌剪将HP敷贴中间剪裁出一个直径约1 cm的小孔，以穿刺点为中心无张力贴膜，这样渗液可从小孔处直接渗透到藻酸敷料上。藻酸盐敷料上方再覆盖一层透明贴膜加以固定。这样双层贴膜既避免了渗液长期刺激局部皮肤，也避免了贴膜潮湿松动发生脱管或移位。更是减少了因撕贴膜对皮肤的刺激，预防皮损的发生。（3）合理的按压方式：最初的两次换药，仅在最外层加弹力绷带加压包扎。而后来将纱布叠成8层2X2 cm的方块，放置在双层贴膜上方的穿刺点处呈点状加压并用真丝胶布固定防止移位，最外侧再加用弹力绷带加大拉伸力度进行包扎。在加压包扎后，专科护士告知患者将穿刺肢体抬高多进行握拳动作，观察加压包扎后穿刺上肢的皮肤温度、颜色、指端血运情况。

3.2 饮食护理

该患者低蛋白血症明显，体型消瘦，因此营养支持对于PICC穿刺点渗液患者尤为重要。患者每次化疗心理负担特别大，饮食不规律，所在科室结合营养科针对化疗不同阶段制定出符合患者病情需要、满足机体营养需求的健康饮食表，患者现食欲增加，体重增加。住院期间予白蛋白输注及静脉营养支持后，复查总蛋白为63.6g/L,白蛋白38.0g/L,球蛋白为32.2g/L。低蛋白血症较前改善。

3.3 心理护理

穿刺点渗液初期，患者一度失去信心，甚至想要拔管。专科护士给予了耐心解释与心理疏导。经常通过电话或微信回访动态关注穿刺点渗液的情况，让她重拾信心，最终患者保留导管，我们的护理也得到了患者的支持与信任。

4 小 结

PICC置管穿刺点出现反复渗液容易造成敷贴松动，频繁的消毒及更换贴膜，对局部皮肤会产生很大刺激。目前临床上很多都只采用纱布敷料覆盖后局部加压，但渗液将纱布敷料打湿后持续作用在局部皮肤上，易出现湿疹甚至局部感染。尤其肿瘤患者化疗后，机体的抵抗能力变弱，皮肤黏膜具有的保护屏障功能降低，更加为 PICC的维护带来很大的难度。在穿刺点发生渗液时首先不可慌乱的直接拔管处理，应对渗液原因进行分析，针对渗液原因与渗液性质再行处理。长期受到渗液干扰且处理效果不明显的PICC患者，需要对患者阐明渗液原因与护理难点，在获得患者的谅解的同时积极为患者进行防渗止渗护理，并及时对患者产生的不良心理情绪加以疏导。因此工作中我们要勇于探索新方法，为患者解决不同时期的问题，真正做到“以患者为中心”，减轻患者的身心痛苦与经济负担。