2018 年欧洲儿童胃肠病学、肝病学和营养协会波尔图炎症性肠病组关于儿童炎症性肠病内镜检查指导意见解读

赵茜茜 李中跃

重庆医科大学附属儿童医院消化科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室（重庆 400014）

消化道内镜检查对于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的诊断及评估十分重要。在过去的几十年，消化内镜取得了巨大进步，由成人逐渐运用于儿童。2016 年欧洲儿童胃肠病学、肝病学和营养协会（European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）及欧洲消化内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）制定了儿童胃肠内镜检查新的指南[1]。但是，目前尚缺乏针对儿童IBD的消化内镜检查指南。为此，2018年欧洲儿童胃肠病学、肝病学和营养协会波尔图儿童IBD组对于儿童IBD内镜检查提出了若干推荐意见及临床实践要点[2]，现将其主要内容作一解读，希望为临床医师提供帮助。

1 诊断

1.1 推荐意见

在非紧急情况下，对怀疑IBD患儿的诊断评估应包括胃镜及回结肠镜检查（证据水平4，推荐等级C）。

在回结肠镜及胃镜检查时，即使没有发现肉眼可见的病变，也应该在消化道各个节段行多次活检（≥2）（证据水平4，推荐等级C）。

1.2 实践要点

①儿童内镜检查应该由儿科胃肠病学专家或经过专门儿科培训的胃肠病学专家进行。②根据修订的波尔图标准，在出现消化道报警症状时推荐行内镜检查（如，血便、体质量下降、腹痛）和/或血清炎性指标升高（C反应蛋白和/或红细胞沉降率），和/或高水平的粪便钙卫蛋白。③推荐行胃镜检查时在食管、胃、十二指肠，回结肠镜检查时在回肠末端、盲肠、横结肠、乙状结肠及直肠处分别取2 处活检。④在严重急性结肠炎时，乙状结肠镜检查可能比全结肠镜检查更安全，可待急性炎症好转后再行后续的肠镜检查。但对于经验丰富的胃肠病专家，即使在急性炎症期，全结肠镜检查也可以顺利完成。

消化内镜检查及活检对于IBD的诊断至关重要。2014年ESPGHAN儿童及青少年炎症性肠病诊断的改良波尔图标准推荐对所有考虑IBD的患儿进行结肠镜及胃镜检查，不论内镜下是否见病变，各个消化道节段均需进行多点活检（2 处或2 处以上）[3]。由于IBD患儿没有上消化道相关症状时并不能排除上消化道炎症。因此，改良波尔图标准及ESPGHAN 儿童内镜检查指南推荐不论是否存在上消化道症状，在初次疾病评估时均应行胃镜检查。在严重急性结肠炎时，肠镜检查引起肠穿孔风险明显增加。因此，乙状结肠镜检查较全结肠镜检查更安全。

2 内镜监测

2.1 推荐意见

在以下情况，推荐行内镜下肠黏膜评估（证据水平3，推荐等级C）：①主要治疗方案改变之前（升阶梯或降阶梯治疗）（证据水平2，推荐等级B）；②对于有消化道症状的患儿，当不清楚此症状是炎症相关还是由其他疾病所致，如肠易激综合征（证据水平3，推荐等级C）；③在克罗恩病（Crohn disease，CD），当临床症状缓解，为确保黏膜愈合，需行内镜检查（证据水平4，推荐等级C）；④在溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），如果临床症状缓解，只有粪便钙卫蛋白升高时，为确保黏膜愈合，需行内镜检查（证据水平3，推荐等级C）。

肠切除术后，为确定是否有复发，应在术后6～12个月行内镜评估（成人，证据水平3，推荐等级C）。

当怀疑贮袋炎时，需行贮袋内镜检查确诊，尤其在第1次发作时（证据水平3，推荐等级C）。

在临床实践中，推荐进行内镜下活动指数评估（成人，证据水平2，推荐等级C）。

成人及儿童IBD推荐评分系统：①克罗恩病内镜严重度指数（CD endoscopic index of severity，CDEIS）（成人，证据水平1）和/或简化的克罗恩病内镜评分（simple endoscopic score for CD，SES-CD）（证据水平1）；②Mayo 内镜评分（后简称Mayo）或溃疡性结肠炎内镜严重度指数（ulcerative colitis endoscopic index of severity，UCEIS）（成人，证据水平3，推荐等级C）；③Rutgeerts'评分为评估CD 术后末端回肠的复发风险（成人，证据水平3）。

2.2 实践要点

①在内镜报告中需反应如下信息：炎症的位置及范围，炎症是否为连续性的，肠黏膜是否见红斑，是否有出血、糜烂、溃疡，是否存在狭窄、瘘管等。②应将当前内镜下炎症情况与既往内镜结果比较，反映出炎症的变化情况（减轻、加重或无变化）。③内镜下黏膜愈合指黏膜炎症完全消失（SES-CD=0 且Mayo/UCEIS=0），内镜下缓解指SES-CD ≤2 且Mayo 或UCEIS≤1。在临床实践中，内镜下缓解更易实现，黏膜愈合为最理想目标且更有价值。④内镜下有反应是指CDEIS降低大于5分或SES-CD降低至少2分，UC Mayo内镜评分降低至少1分或UCEIS降低至少2分。相对来讲，内镜下有反应指内镜评分较最初降低至少50%。⑤对于CD，主要治疗改变后的初次黏膜愈合评估应在6～12 个月之间进行。对于发病较早的高风险CD，病变广泛，既往药物治疗无反应，有狭窄或穿孔等并发症时应在6 个月之后即进行黏膜愈合评估。⑥CD患者的粪便钙卫蛋白水平可影响后续治疗的时间安排。⑦UC 黏膜愈合的评估仅在儿童UC 活动指数（pediatric ulcerative colitis activity index，PUCAI）与粪便钙卫蛋白水平不一致时进行。⑧在努力平衡内镜检查需要与多次全身麻醉风险的过程中，应考虑到麻醉的不良反应，特别是对于年龄较小、病情较重的患儿。

IBD内镜下黏膜特点及组织病理学表现与疾病的严重程度、后续的治疗及内镜监测频率密切相关。通过内镜下黏膜评估指导治疗，可促进黏膜愈合。有学者通过相关研究证实，在临床实践中，平均24周左右进行内镜评估可促进黏膜愈合[4]。但是，不能仅仅为了达到黏膜愈合的目的，而增加内镜检查的频率，还应考虑到儿科患者麻醉次数将会增多，不良反应就会增大。近年来，为了更直观地比较内镜下黏膜病变的变化及更好地指导治疗，提出了一些评分系统。如SES-CD、CDEIS，由于CDEIS评分系统较复杂，SESCD 应用简单且与CDEIS 关联密切，因此，目前对于CD 多运用SES-CD 评分。对于UC 主要运用Mayo 内镜评分及UCEIS[4-5]。国际IBD研究组织（International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases，IOIBD）指出：黏膜完全愈合指SES-CD或CDEIS 且Mayo 或UCEIS 评分为0。SES-CD 或CDEIS≤2且Mayo或UCEIS≤1视为内镜下缓解。内镜下反应是指CDEIS降低大于5分或SES-CD降低至少2分，UC Mayo内镜评分降低至少1分或UCEIS降低至少2 分。相对来讲，内镜下反应指内镜评分较最初降低至少50%[6-7]。关于IBD 生物标志物，如C 反应蛋白及粪便钙卫蛋白，由于目前尚缺乏足够证据说明单独运用生物标志物可进行治疗选择，故其只作为评估黏膜炎症的指标[6]。有学者通过相关研究发现，IBD 组患儿粪便钙卫蛋白阳性率100%，非IBD 组中仍有54%患儿粪便钙卫蛋白呈阳性，故粪便钙卫蛋白水平升高可反映炎症活动，但不能鉴别IBD与非IBD，也不能单独指导治疗选择[8]。

3 小肠的内镜检查

3.1 推荐意见

在评估小肠黏膜炎症时，胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）可补充磁共振小肠造影（magnetic resonance enterography，MRE）检查（证据水平3，推荐等级C）。怀疑CD时，可行CE或MRE（证据水平3，推荐等级C）。

确诊CD后，MRE优于CE，尤其在有肠狭窄风险时（证据水平3，推荐等级C）。

当临床高度怀疑CD而无肠道狭窄时，即使MRE未发现病变，也应行CE检查，因其对黏膜病变的评估更敏感（证据水平3，推荐等级C）。

在CE检查前，必须排除肠狭窄等情况，因为胶囊滞留是检查过程中最大的不良反应，虽然其几乎不造成任何后遗症（证据水平3，推荐等级C）。

建议使用内镜疾病活动度评分来指导后续小肠胶囊内镜随访以及评估药物治疗反应（证据水平4，推荐等级C）。

如果怀疑有肠道狭窄或CE结果不确定而需要行黏膜活检时，建议使用推进式或气囊辅助式肠镜检查（成人证据水平3，儿童证据水平4/推荐等级C）。

3.2 实践要点

①目前对于CE 检查前准备没有统一的方案。但是，检查前做好肠道清洁可改善内镜下视野。规约范围从隔夜禁食到标准的回结肠镜肠道准备，建议检查前一天饮入25 mL/kg至1L的聚乙二醇溶液，胶囊吞入之前口服西甲硅油，这样可使内镜下视野更清晰。②CE适用年龄为2岁及以上可吞咽胶囊的儿童。对于体质量8 kg以上的患儿可以通过胃镜放置胶囊内镜。③怀疑CD时，对于选择CE或MRE，还是两者都选择，取决于当地的医疗条件及医师的专业知识。④在CE检查前需运用MRE，探路胶囊或多种方式结合来评估肠道是否有狭窄。当MRE检查怀疑有肠道狭窄时，在CE检查前需先运用探路胶囊。⑤根据CE检查发现病变位置，从而为经口或经肛门内镜检查提供最优路线。⑥由于Lewis评分较易通过胶囊内镜软件系统计算且运用广泛，故建议用其作为胶囊内镜评分。评分＜135分认为是正常的或无临床意义的黏膜炎症改变，评分在135～790 分之间为轻度，评分＞790 分为中到重度。⑦CE 或肠镜的选择由当地医疗条件及专家决定，然而，由于胶囊内镜侵袭性较小，在没有肠道狭窄时，通常更偏向于选择胶囊内镜。

胃镜、回结肠镜及黏膜活检对IBD的诊断及随访十分重要，但为了更好地观察小肠黏膜情况及对疾病进行分型，需行MRE或CE检查。由于CE对黏膜病变更敏感，因此，可作为MRE的补充检查，即使在MRE未发现病变时，也应进行CE检查[9]。欧洲胃肠内镜协会推荐，当怀疑CD而无肠道狭窄时，对小肠黏膜病变评估可首选CE 检查[10]。胶囊内镜也有缺点，对于儿科患者易出现胶囊滞留。胶囊内镜吞入胃肠道后通常在2周内排出，若超出此时间，则认为胶囊滞留。当出现胶囊滞留时，若胃镜或肠镜可到达胶囊位置，则通过内镜取出，极少部分病例，则需外科手术取出。近年来，CE 的年龄范围进一步推广，2 岁以上可吞咽胶囊患儿可行CE 检查，对于无法吞咽胶囊者可使用胃镜将胶囊放置于十二指肠。有文献报道，CE检查最小年龄为10 个月，最低体质量患儿7.9 kg[11]。对于CE检查前肠道准备，目前没有专门的方案。有学者通过相关研究推荐，聚乙二醇溶液联合西甲硅油可明显减少肠内容物潴留，检查前一天饮入25 mL/kg至1L的聚乙二醇溶液，胶囊吞入前30分钟口服20 mL西甲硅油，从而提高内镜下视野清晰度[12-13]。对于CE评分，目前运用较多的为Lewis评分，评分＜135分认为是正常的或无临床意义的黏膜炎症反应，135～790分之间为轻度黏膜炎症反应，评分＞790 分为中到重度黏膜炎症反应[14]。

4 治疗性内镜检查

4.1 推荐意见

肠狭窄长度较短（≤4cm）且内镜可达到时，建议行内镜下球囊扩张（成人证据水平2，儿童证据水平3推荐等级C）。

4.2 实践要点

①在肠道狭窄长度＞4 cm，或有多处狭窄时，由于产生并发症的风险更高，故推荐避免内镜下球囊扩张术。②在行内镜球囊扩张之前，推荐运用MRE或小肠超声造影检查对肠道狭窄的长度、数量及性质（炎性或纤维性）有一定了解。③根据内镜医师的专业知识、患者偏好、成功概率及狭窄的性质来建议患者行手术治疗（肠切除或肠狭窄成形术）或内镜球囊扩张术。④当存在瘘管、脓肿时，由于肠穿孔风险增加，不建议行内镜球囊扩张术。⑤由于目前尚无足够证据，故不推荐行球囊扩张术或支架置入时病灶内注射糖皮质激素或英夫利昔单抗。

肠狭窄是IBD较常见的并发症，CD较UC更常见。有报道，1/3 的患者在诊断后10 年内会出现肠狭窄，大约80%的患者在确诊后10 年内可能会经历至少1次手术治疗。为了保证肠道完整性，近年来对于某些狭窄可行内镜下球囊扩张术。且在过去几十年，内镜下球囊扩张逐渐成为成人CD 的安全、有效的治疗手段，特别是对于回盲部狭窄[15]。但并不是所有的狭窄均可行球囊扩张，其适应证总结为：单发、长度短（≤4 cm）且不伴有活动性深溃疡或瘘管的狭窄，CD术后吻合口狭窄也是其适应证[16]。目前对于儿科患者，不论是球囊扩张还是支架置入，相关研究及报道都较少见，其对于儿科患者肠狭窄治疗的有效性及安全性还有待进一步研究。

5 癌症监测

5.1 推荐意见

儿童UC 建议在发病后10 年开始进行癌症监测。对于年龄较大的患儿（＞16岁），如出现以下危险因素中任何1项，则应在发病后8年开始监测，即：广泛性结肠炎；持续活动性结肠炎；一级亲属中有50岁以下患结肠癌者（证据水平5，成人证据水平2；推荐等级C）。

对于IBD合并原发性硬化性胆管炎患者，应在原发性硬化性胆管炎确诊后开始，每年一次或至少隔年一次回结肠镜检查。对于＜12 岁患儿，可根据其各自危险因素的不同（疾病持续时间，家族史，活动性结肠炎，疾病范围），适当延迟监测时间（证据水平4，推荐等级C）。

内镜监测建议在疾病静止期进行，从而减小发育异常的假阳性影响（证据水平4，推荐等级C）。

5.2 实践要点

①内镜监测时间间隔应根据患者各自所占危险因素不同而个体化设置（广泛性结肠炎，持续活动性结肠炎，结肠癌家族史）：高风险者每年1次内镜监测（＞2个危险因素）；中等风险者每3年1次内镜监测（＞1个危险因素）；无任何危险因素者每5年1次内镜监测。②如果条件允许，推荐高清晰度回结肠镜结合靛胭脂或亚甲蓝染色色素内镜检查进行内镜监测，否则，也可以用窄带成像内镜检查。③激光共聚焦内镜可能在描述监测中发现的病变方面发挥作用。④当无高清晰度内镜或色素内镜时，则应取大量活检（每隔10 cm肠道分别在4个部位活检，每部位取2～4处标本）。其次，还应在狭窄，凸起等肠黏膜处活检。

长病程UC、CD 患者，其患结直肠癌风险明显高于正常人群，长程UC患者癌变风险逐年增高，为每年0.5%～1.0%，患病10年的累积危险度为2%，20年达到8%，30年以上则为18%[17]。因此，对于发病较早的IBD患者应及早进行癌症监测，尤其是存在IBD相关癌变危险因素的患者，更应积极监测。IBD 大多数异型增生病变识别困难，相关指南推荐在肠道进行分段随机大量活检，这样难免有些耗时费力。因此，随着新技术的出现，目前多采用靛胭脂或亚甲蓝染色色素内镜检查，从而提高病变的敏感度。有学者通过相关研究发现，对于IBD 相关异型增生和结直肠癌，靛胭脂染色放大色素内镜检查联合窄带成像技术可检出更多的癌前病变，从而改善患者预后[18]。同时，相关文献指出：激光共聚焦内镜在IBD的诊断中较传统白光内镜有很大优势，可早期发现黏膜病变，在IBD 的鉴别诊断、炎症反应活动度评估、预测复发等方面发挥重要作用[19]。

综上，内镜检查作为IBD 诊断的重要工具，在儿童IBD 中将运用越来越多。目前尚缺乏专门的儿童IBD内镜检查指南。因此，2018年欧洲儿童胃肠病学、肝病学和营养协会波尔图儿童IBD组对于儿童IBD内镜检查，从诊断、内镜监测、小肠的内镜检查、治疗性内镜检查、IBD 相关癌症监测5 个方面提出若干推荐意见及实践要点。本文希望通过对其解读，能够为临床医师提供帮助，做到早诊断、早治疗、密切监测，从而改善患者预后。