473 例儿童无痛结肠镜结果分析

张双红 李丽龙 廖玉萍 万盛华 许增华 万 宏 黎友菊

江西省儿童医院 南昌大学附属儿童医院 1.消化内科，2.肠镜室（江西南昌 330006）

随着消化道内镜技术的不断完善及在儿科的逐步推广应用，结肠镜不仅可为儿童下消化道疾病的临床诊断提供可靠依据，也被认为是一种最有效的治疗手段[1，2]。儿童结肠镜操作时常常需要使用麻醉药物，减轻检查所致的相关不良反应，便于医师观察肠道病变和为镜下治疗创造更好的操作条件[3]。儿童各系统器官都处于生长发育阶段及疾病本身的病理生理特点，儿童下消化道疾病的发病情况与成人不尽相同。儿童息肉是导致下消化道反复出血的主要病因，大约90%为幼年性息肉。近年来文献报道，幼年性息肉具有转化为腺瘤样息肉恶变的风险[4-5]。因此，儿童息肉必须得到早期诊治。本文采用回顾性分析方法，总结分析473例儿童无痛结肠镜检查结果及结肠镜下息肉切除的效果，探讨儿童无痛结肠镜检查安全性及临床应用价值，并评估结肠镜下息肉切除术的可行性。

1 临床资料

回顾分析江西省儿童医院2017年7月至2019年7月行无痛结肠镜检查的473例患儿的临床资料。研究对象纳入标准：①年龄≤16 岁；②有解黏液血便、腹痛、便血及排便困难等症状，符合结肠镜检查指征；③肠镜检查、临床资料完整。入选研究对象参照《诸福棠实用儿科学》年龄阶段划分[6]，分为4个年龄段：婴幼儿期（＜3岁），学龄前期（3～6岁），学龄期（7～11岁）及青春期（12～16岁）。

使用日本富士能电子肠镜（Fujinon E G-250WM5）进行无痛结肠镜检查，分别对无痛结肠镜检查安全性、盲肠插镜率、肠道病变检出情况及息肉内镜下切除效果进行分析。患儿检查或治疗前签署知情同意书。结肠镜操作检查参照《中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识》[7]。结肠镜下表现参照《小儿消化内镜学》进行判断[8]。

肠道准备方法：检查前3 天流质饮食，检查当日晨起口服复方聚乙二醇电解质散（Ⅱ），术前行温生理盐水加开塞露清洁灌肠，直至排出清水样便，检查前4小时禁食禁水。无痛结肠镜检查：常规给予吸氧，心电监护仪监测心率，呼吸和血氧饱和度，以1.5～3.0 mg/kg 静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液，待患儿睫毛反射迟钝或消失，自主呼吸平稳，SpO2稳定在90%以上后进行肠镜检查操作，如操作过程中出现异常躁动时追加0.5 mg/kg 丙泊酚中/长链脂肪乳注射液以维持满意的麻醉效果。镜下息肉切除治疗：采用结肠镜下高频电圈套凝切除术，当肠镜检查发现息肉后，使用圈套器套扎息肉基底部缓慢收紧，高频圈套器（30w）先电凝后电切交替使用，使中心血管充分凝固完整切除息肉。观察息肉基底无穿孔及活动性出血后退镜，必要时使用钛夹夹闭创面。根据息肉蒂的粗细、切除难度及出血、穿孔风险的大小确定住院观察时间。息肉切除后瞩卧床休息，保持大便通畅1周，避免剧烈活动。切除标本送病理组织学检查。

473例患儿中，男347例、女126例，男:女=1:0.39，中位年龄为5.33 岁（8 个月～16 岁），中位病程为5 个月（14天～10年）。婴幼儿期59例（12.5%），男42例、女17例；学龄前期247例（52.2%），男186例、女61例；学龄期121例（25.6%），男83例、女38例；青春期46例（9.7%），男36例、女10例。

473例患儿共行487次无痛结肠镜检查，其中8例无痛肠镜2 次，3 例无痛肠镜3 次；487 例次的无痛肠镜检查中，417例次结肠镜插入到盲肠，完成全结肠检查，即盲肠插镜率为85.6%；在473例患儿中，313例（66.2%）检出肠道病变。结肠镜下发现的肠道病变包括：肠息肉259例（82.7%）、慢性结肠炎32例（10.2%）、克罗恩病（Crohn's disease，CD）7例（2.2%）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）3 例（1.0%）、过敏性结肠炎2例（0.6%）、肛管炎3例（1.0%）、直肠炎2例（0.6%）、紫癜性肠炎1 例（0.3%）；结肠镜检查同时发现儿童少见肠道病变：痔疮、肠道寄生虫病、直肠静脉曲张和吻合口狭窄各1例（0.3%）。

不同年龄段之间，肠息肉、慢性结肠炎、炎症性肠病及其他消化道疾病的分布差异有统计学意义（Fisher精确概率法，P＜0.001）。其中肠息肉在婴幼儿期和学龄前期所占比例较高，慢性结肠炎和炎症性肠病在学龄期和青春期所占比例较高。见表1。

术中未出现呼吸抑制和心跳骤停等严重并发症，术后2 例（0.4%）出现麻醉后寒颤，经给氧和保暖后寒颤自行停止。259 例患儿息肉采用无痛结肠镜下高频电圈套凝切除术，将肠腔内息肉切除，其中3 例（1.1%）出现术中出血，2 例（0.8%）出现术后出血，经结肠镜下钛夹夹闭创面或内科保守治疗治愈；2 例（0.8%）出现术后穿孔，经外科行肠穿孔修补术治愈。

2 讨论

结肠镜不仅是一种临床检查方法，还可以进行结肠镜下治疗，如结肠镜下息肉切除术。由于儿童特殊的解剖特点（肠腔小、肠壁薄、肠黏膜娇嫩及血管丰富）和生理状态，肠道准备往往不够充分，儿童顺应性不如成人导致操作时间过长，反复进镜充气使肠腔内压力过大，从而增加消化道出血和穿孔的发生率。同时，结肠镜操作容易兴奋肠道迷走神经导致内脏牵拉疼痛明显，使患儿出现不同程度的焦虑和恐惧心理，以及腹胀和腹痛等相关不良反应，影响肠镜检查范围、安全性及诊断准确性。研究表明，既往接受过结肠镜检查的患者再次结肠镜检查过程中更容易发生疼痛，也可能是由于疼痛记忆所致[9]。因此，儿童结肠镜检查操作时常常使用麻醉药物，避免因紧张和疼痛所引起的躁动挣扎，减轻相关不良反应，有利于医师结肠镜检查操作和治疗。

表1 不同年龄段儿童下消化道疾病检出情况[n(%)]

文献报道，诊断性结肠镜检查的穿孔发生率为0.01%～0.65%[10]。国内文献报道，＞12岁患者结肠镜操作中医源性肠穿孔发生率为0.017%[11]。临床应用中，是否在结肠镜操作过程中使用麻醉药物还是存在一定争议。这主要是因为无痛肠镜存在以下缺点：①无痛结肠镜较常规结肠镜需要较多的医疗资源，增加结肠镜检查操作的费用，同时也增加了术后麻醉监测工作；②无痛结肠镜术后需要时间苏醒，且可能出现麻醉意外风险，如发生吸入性肺炎、呼吸抑制和心脏骤停等；③全麻状态下意识消失，患者对腹胀及腹痛无应激性反应、肌张力松弛及肠腔内过度充气等因素容易出现肠黏膜撕裂穿孔[12-13]。目前，丙泊酚是临床最常见的静脉用全身麻醉药，具有起效迅速和持续时间短的药理特性，已广泛应用于内镜检查，但是丙泊酚存在注射部位疼痛、镇痛作用稍弱、引起血流动力学波动和呼吸抑制现象[14]。

本研究473 例患儿共行487 次无痛结肠镜检查，中位年龄为5.33岁（8个月～16岁），其中婴幼儿期59例，学龄前期247例，学龄期121例及青春期46例；盲肠插镜率为85.6%，检查操作中未出现呼吸抑制和心跳骤停等严重并发症，检查结束后2 例（0.4%）出现麻醉后寒颤。国内曾报道，对108 例儿童行无痛肠镜检查，盲肠插镜率为97.2%，肠镜检查操作时未出现低血压、呼吸抑制、心动过缓等明显不良反应[15]。另有国内儿童无痛结肠镜检查单中心的回顾性研究显示，229例患儿中，仅1例（0.4%）在麻醉过程中出现一过性血氧下降，经鼻导管吸氧和吸痰等处理后迅速恢复正常[16]。因此，儿童无痛结肠镜检查是一项安全、有效的检查方法。

本研究显示，在473 例患儿中肠道病变检出率为66.2%，检出疾病以肠息肉、慢性结肠炎及炎症性肠病等良性病变为主，与国内文献[16]报道基本相符。本研究还显示，不同年龄段之间，肠息肉、慢性结肠炎、炎症性肠病以及其他消化道疾病的分布有显著差异；其中肠息肉在婴幼儿期和学龄前期所占比例较高，慢性结肠炎和炎症性肠病在学龄期和青春期所占比例较高。这可能是不同年龄段儿童病因和临床症状对应的下消化道疾病分布特点有所不同。国内对结肠息肉患儿的临床特点进行回顾性分析显示，94%肠息肉患儿以下消化道出血为主要症状，结肠息肉是儿童下消化道出血的常见原因之一[17]。有文献报道，腹痛和慢性腹泻是CD 的常见症状，解黏液血便和直肠出血是UC 的常见症状，肠息肉和炎症性肠病患儿平均年龄分别是（4.3±1.9）岁和（11.3±3.7）岁[18-19]。日本一项对儿童结肠镜检查的回顾性分析研究显示，276 例婴幼儿进行453 例次结肠镜检查，中位年龄为2.49 岁，明确诊断为炎症性肠病和肠息肉的比例分别为18.5%和14%；在51例炎症性肠病患儿中，通过结肠镜检查发现溃疡性结肠炎、克罗恩病和未分类炎症性肠病的比例分别为47.1%、33.3%和7.8%[20]。因此，结肠镜检查有助于儿童肠息肉和炎症性肠病等疾病的诊断。

本研究显示，儿童肠息肉在婴幼儿和学龄前儿童中所占比例高于其他年龄段，这与文献报道基本一致[19]。儿童息肉大约90%为幼年性息肉，病理分型为非肿瘤性息肉，一般认为不会恶变，但近年来国外有癌变文献报道[4,21]。此外，肠息肉可导致反复便血，息肉较大者可出现肠套叠、肠梗阻和直肠脱垂，甚至少数伴贫血及营养不良，因此，儿童息肉必须早期诊治。

内镜下高频电凝切除术是治疗儿童结肠息肉的主要方法。但是结肠镜下治疗息肉时，尤其是无蒂或亚蒂息肉，若圈套器所套位置过于贴近肠壁，电凝功率、电凝时间及部位掌握不好，容易发生肠壁损伤，容易引起术中肠出血和肠穿孔等并发症。本研究中，259例患儿肠息肉采用无痛结肠镜下高频电圈套凝切除术将肠腔内息肉切除，3例出现术中出血，2例出现术后出血，2例出现术后穿孔。文献报道，治疗性结肠镜穿孔发生率为0.29%～1.35%，对于没有明显腹膜炎症状或有小缺损患者，可以采用钛夹夹闭方式内科保守治疗，穿孔修补术仍是医源性结肠镜穿孔主要的治疗方式[22-24]。

儿童无痛结肠镜检查是一项安全、有效的检查方法，有助于下消化道疾病的诊断，不同年龄段儿童下消化道疾病分布有所不同；儿童息肉结肠镜下高频电圈套凝切除术疗效安全可靠，很少出现严重并发症。