实施电子病历后的病案管理工作框架思路构建

明 燕

（内蒙古包头市第四医院病案室，内蒙古 包头 014030）

电子病历是指医疗活动期间各种电子形式的医疗信息，包括主要由计算机管理和传输的图像，影像，符号和图表等，它们比传统的医学手写病历更实用便捷，信息也更加全面，工作效率也在提高。有研究表明，电子病历是包含个人健康信息，疾病状态的动态文件，可以满足医疗服务的各方面需要[1]。因此有关人员应该特别注意提高电子病历管理效率，并推动医疗信息管理的发展。

1 电子病历在病案管理中的作用

1.1 便于病案管理和归档

回收病历记录非常复杂，以前进行回收病历需要逐一检查患者的名单，工作量繁琐复杂并且工作效率较低。在引入电子病案管理系统后，仅在患者入院时注册个人档案，出院后，可以直接扫描病历的条形码便可完成病历的回收，保存到电子病历存档系统，一人一码，避免了病历回收遗漏的问题。同时在编码和归档患者病历资料时，在纸质病案回收前便可以通过电子查阅病历进行编码归档。

1.2 便于病案的查询和使用

电子信息网络不受固定地点和特定时间的限制，并可以实时更新医疗病案信息和动态，只需要输入病案编号和病历编码便可进行查询，避免了查找和定位病案的复杂过程。且通过授权登录系统，可以随时随地在线借阅病案资料，随时查看，最大限度的利用资源，更加合理，便捷。

1.3 方便患者查找，提高查找效率

通过电子病案系统管理医疗信息，可以快速查找和打印相关资料，以便患者或保险公司在需要医疗病历时产生不必要的等待。使用电子病历后，不仅可以提高医院工作效率，节省时间成本，还可以为患者提供高质量的便捷服务。

2 现阶段电子病历存在的问题

2.1 管理人员思想落后

电子病历与传统的纸质病历不同，电子病历是一种数字信息，跟加注重数据的真实性，原始性。电子信息可以被重写，删除，改写甚至伪造并且不留任何痕迹。电子数字元数据是唯一的，一旦被破坏，病案信息就会丢失它的原始价值，失去了保存的意义[2]。目前，医院的电子病历管理普遍思想落后，尚未达到成熟阶段，医院的负责人对电子病案数据建设的了解不到位，且在现实管理中，电子病历由各科室单独管理，院办只负责管理文书，影像，实物等档案，管理没有达到统一，管理分散。再加之管理人员不是专档案管理人员，无法完全理解电子档案，管理思路和管理方法落后，跟不上发展需要，降低了电子病历管理的效率。

2.2 医院缺少专业的电子信息管理人员

电子病历的管理区别于普通的纸质病历，需要高质量的管理者。管理员不仅要掌握文件管理知识，还需要掌握一定的软件开发和维护的知识。虽然医院的软件系统都是购买于专业单位，医院相关管理人员经过专业培训后，也只能做到维持病案管理的正常运作。当遇到系统瘫痪或系统出现复杂的问题时，没有相应的修复能力，只能求助于软件开发者，严重影响电子病历系统的使用。

3 如何开展电子病历管理工作

3.1 对病历内容严格审查

电子病历内容过度的使用复制粘贴是使用电子病历信息管理常见的问题，所涉及的工作人员必须高度重视。病历中的重复内容过多将导致病历模式化，可以轻易掩盖医疗记录的关键内容和诊疗的个体化差异，科研价值被降低。为提高电子病历管理的应用效率，应严格控制复制粘贴的频率，以避免过多重复，同时突出每个患者的重点内容。员工必须仔细检查电子病历的内容，包括不仅限于入院情况，住院记录，医疗记录，小结等，后续的复查，随访也都需记录在内。接受手术治疗的患者必须详细记录器材设备，参与者，手术过程，以保证科学研究中电子病历的准确性和参考价值。同时，若有医疗纠纷发生，则方便相关部门查阅，判定责任划分，保证任何一方的权益不受侵害。因此，对电子病历内容进行严格审查是至关重要的。

3.2 建立安全健全的管理体系

完善安全管理制度和保密政策是确保电子病历安全的首要任务，只有这样才能避免病历信息被恶意泄露或篡改，保护病人的隐私。在电子病历初期，医院必须完善电子签名的保密制度，避免因为电子病历丢失而造成的许多隐患，并由负责人员承担；同时建议医院实行账号和密码保护，加强病案管理，提高电子病案的安全性。另外，医院也可以在相应区域实施监控，确保电子病历安全。最后，做好备份数据和修复数据的工作，如果病历被盗取或伪造篡改，可以及时删除并调出备份数据为后续工作所用。并对相关人员做出警告处理，情节严重者移交司法部门。

3.3 提高病案管理人员的素质和能力

首先是要培训相关人员的病历书写能力，提高在病历回收和归档时的质量检查能力。其次是对人员进行电子病历系统的操作的培训，避免在管理病历操作时出现错误。最后也是最重要的，要求相关人员必须严格遵守相关规章制度，做好月度总结报告工作，针对新问题进行集体讨论并制定合理的解决方案。

综上所述，电子病历系统便于医院病历管理，使工作更加高效，便捷，可持续。有助于更好的交流医疗信息，更好的为公众和医疗事业服务。