社区实施冠心病三级预防问题分析及策略

骆金旺，赵君辉，杨风英

（上海市金山区亭林镇社区卫生服务中心（红十字老年护理院），上海 201504）

冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病[1]。

就临床实际情况而言，冠心病发病率相对较高，其自身对于大众群体所带来的危害也相对较大，因此积极进行相应的防治，做好有关防治工作十分关键，对于降低发病率、减少并发症、合理控制患者临床指标有着明确作用。三级预防主要是针对不同群体特点进行针对性防治，一级主要是针对病因以及危险因素进行预防，二级则主要是早发现、早诊断和早进行治疗，避免病程进展。而三级则针对其并发症以及致残致死等进行预防。

1 社区医疗中冠心病一级预防易出现问题

一级预防本质上而言具备着较强的关键性，需要积极进行相应的健康教育和预防干预，但现阶段整体预防过程中，覆盖程度严重不足，健康教育存在着一定问题。尤其对于一些危险因素方面的控制存在着一定问题，如对高血压、糖尿病等疾病的控制，都存在着严重不足[2]。在实际操作过程中，此级别预防大多数围绕着健康教育以及对于相关危险因素的控制，如果健康教育不到位（只教不做，做不到点，点而无全），一些高血压、糖尿病患者治疗依从性就会相对较低，就会导致最终干预与预防效果出现不足。一些高危因素控制效果不好的患者，也没有积极进行相应随访、转诊，对依从性较低患者也缺乏针对性的研究和个体化方案，这也是相对常见的阻碍整体效果与预防机制落实的因素之一。在该级别开展预防工作过程中，主要是对其血压、胆固醇异常进行干预，这些临床指标情况会对有关疾病发病产生关键性影响作用，同时也需要加强进行生活习惯的干预，例如干预吸烟行为，这三种是目前冠心病发病主要危险因素。（1）降压：宜使用ACEI或ARB、CCB、BB类降压药，因它们保护心脏、改善缺血心肌。（2）调脂胆固醇指标与有关疾病发生呈现正相关性，二者之间存在密切联系，尤其相关指标在5.2～6.21 mmol/L（200～239 mg/dL）或（和）LDL－C为3.4～4.1 mmol/L（130～159 mg/dL）时，可采取非药物的干预，总胆固醇≥6.24 mmol/L（240 mg/dL）情况之下，有关群体需要在医生指导之下使用药物进行治疗，同时配合生活干预，利用生活干预、饮食干预等方式进行指标的调整、调节，促使身心健康的恢复。《中国居民膳食指南》中建议每周成人吃鸡蛋不超过7个，如果胆固醇高可以适当减少。

2 社区医疗中冠心病二级预防易出现问题

此级别预防主要是对患者进行早诊断、早治疗，改善患者的预后情况，有效避免症状加重或复发影响患者的生活质量，进行实际管理与治疗干预操作的过程中，要找寻日常生活的常见危险因素，如不良生活习惯、饮食习惯、疾病问题等，同时持续、规律、遵医嘱进行药物治疗，以改善心肌灌注和动脉硬化等问题[3]。

二级预防主要是针对一些冠心病早期群体，但目前现阶段进行运行过程中，无法做到早期诊断，甚至很多患者都是发生急性心梗住院治疗之后，冠心病才得以有效诊断，这为后期干预带来了很大的困难，甚至直接影响患者身心健康，带来较大不利影响。目前也只有一部分患者，在发生病情变化的时候能够及时就诊，然后接受针对性的健康宣教和治疗，依从医嘱进行治疗。特别是在基层医疗发展的过程中，由于全科医生队伍专业素养有限、人员有限，在具体操作过程中，二级预防也经常面临着一定的不足。二级预防需要从患者现有的日常生活、身体健康、精神心理等多个角度出发，尤其要关注生活中的饮食、运动等方面，从疾病方面则需要关注用药等方面情况，全方位开展针对性干预，采取适宜性的全方位健康教育，覆盖患者现有的疾病情况以及生活情况，贯穿于干预全过程的每一个细节。该阶段需要进行针对性的干预，同时也需要针对病因与症状双管齐下进行治疗，治疗要选取有效的药物，并且选取适宜有效的计量。而在实际工作中，一般包括了“ABCD”几个部分，对于有关疾病控制有着关键性作用。

2.1 一般指长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂

前者作为一种抗血小板聚集的药物，其自身可以一定程度上预防和避免血栓形成，避免出现聚集、堵塞、狭窄等一系列问题，从而减少心梗等方面的风险，避免疾病进展，保障生命安全。后者作为一种临床常用药，主要是可以减少心肌重塑等问题，也可以抑制疾病进展，改善高血压、心功能不全等问题。

2.2 应用β—肾上腺素能受体阻滞剂和控制血压

临床对于没有治疗禁忌症的心梗后患者采取针对性的药物治疗之后，能够降低复发率，改善心功能并减少猝死的风险，因此采用β受体阻滞剂对相关患者进行治疗，控制血压到正常范围内，能够减少并发症的发生，降低发生风险，避免疾病进展。

2.3 降低胆固醇和戒烟

血脂血压彼此之间是相互联系的，如果长期血液粘稠就容易导致出现血栓形成，对于具备一定心梗风险的冠心病患者来说，必须要将相关指标控制在正常值内，以降低急性心梗的发生风险。在服药同时，也需要进行相应的饮食控制，采取戒烟限酒等措施进行干预，即使无冠心病，吸烟都是危害。

3 社区医疗中冠心病三级预防易出现问题

三级预防在实际操作过程中，其本质意义上可以顺利提高患者对于疾病的总体认知，然后辅助患者修正不良的生活习惯，积极配合临床治疗，开展自我保健，但是在现阶段整体有关活动中，患者康复效率受到自身认知等方面影响，存在着严重的不足之处[4]。值得一提的是，在该分级的患者中有一部分都是经过了介入手术治疗，很多全科医生认为此类患者风险相对较高，社区医院整体康复操作所面临难度较大。冠心病致伤致残康复锻炼，我院也面临着患者需求多，康复工作人员匮乏，人员技能资质结构不高，康复训练项目少，功能恢复效果有待进一步提高。做好院前急救，转院准备--吸氧、控液、卧床，消虑、监测生命体征心电图变化；舌下含服硝酸酯类药物，嚼碎阿斯匹林肠溶片；拨打120，联系上级医院胸痛中心。

重点预防心肌梗塞的并发症及预防再梗塞：冠心病的并发症分别有：（1）乳头肌功能失调或断裂；（2）心脏破裂；（3）栓塞；（4）心室壁瘤；（5）心肌梗死后综合征。此类患者必须要配套有效的规律性治疗计划，利用健康教育促进患者进行自我保健，加强自我保健意识，通过饮食运动和药物干预等几个方面的合理安排，积极对疾病进行防治，避免出现复发、恶化等问题。尤其对于三级预防来说，其相关预防中必须要积极控制并发症，提高患者生存质量并降低生命安全与并发症风险，延长患者生存寿命。

4 针对上述易出现问题提出的总体策略

4.1 组织实施

院部牵头，慢病防控小组把关指导，社区科有效分配，全科家庭医生团队（全科医师+公卫医师+护师+村医+家庭医生助理+村委信息员）具体实施，形成社区--家庭医生--村委--居民联防联控格局。

4.2 加强健康宣教

健康宣教是提高三级预防制度落实效果的最为根本一部分内容，其自身价值和意义十分明确，在进行健康宣教的过程中，需要立足于患者实际情况开展，尤其要做好对于患者文化程度、疾病认知等方面的了解，针对性开展有关宣教[2]。健康宣教需要具备人性化特点，要围绕着患者现有身心健康情况进行开展，同时契合患者年龄与文化程度，然后通过一定教育，消除患者负性情绪，真正意义上取得患者的配合。

4.3 定期随访

定期随访十分关键，随访工作的开展可以用微信、电话、上门等多种形式，需要加大在此类工作方面的投入，逐渐壮大全科医生与护理团队（我社区还成立了冠心病质控管理小组、家庭医生团队随访考核机制、糖尿病专科护理门诊），定期随访工作在我社区为常态，是必须工作内容项目。

4.4 健康体检

上海社区医院每年都对60岁以上农民免费体检，遇危急值，及时通知患者就诊或通知家庭医生团队进行必要干预。并对居民体检报告进行总检提出健康建议，建立健康档案。对40～60岁高危患者排摸，以各种方式进行体检相应处理。

4.5 个体化建档

需要将相关患者档案完善化，其中要包括患者既往病史、现病史，除此之外还需要涵盖患者家庭情况、联系方式、家庭住址、紧急联系人等等，同时围绕着冠心病特点积极进行相应的记录，然后结合实际情况积极对档案进行更新和调用。

4.6 加强与专科医生沟通

全科医生在进行三级预防制度落实的过程中，尤其对于高风险患者，需要积极与专科医生进行交流沟通，注重与专科医生之间的联系（胸痛中心微信群---冠心病相关知识推送、释疑解惑、转急诊安排、专科医生下社区查房、社区医生上级医院学习--我院已分批安排人员赴上海六院心血管科和神经内科等），家庭医生对签约居民双向转诊实现行“四优先”，即使优先预约、优先就诊、优先检查、优先入院[5]。从专科的角度分析患者的问题，从而降低患者疾病风险，提高整体防治与患者康复的效果情况。

5 结束语

如上所述，临床基层医疗工作中，实施冠心病三级预防仍然存在着一定问题和实际性不足，需要客观认识这些问题，结合实际情况，在有效组织实施的条件上，着重健康宣教、档案完善、定期随访基础工作，签约、体检、个化档案有益必要补充，最后还需要加强与专科医生的沟通，提高最终效果。冠心病是人类大敌，社区医生家庭医生是患者健康的指导性作用，而患者建立健康的生活方式，养成良好生活习惯是其促进健康长寿的基础性的作用，建立社区--家庭医生-居民-专科医生有效布局、医联体（如我院与亭林医院已医联体多年，居民医疗得到裨益）。