射频消融治疗甲状腺结节并发症的中西医处理措施

陈利利，周细秋

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030）

随着超声技术的兴起以及现代生活方式的改变，甲状腺疾病的发生与诊断率越来越高。由于传统手术的局限性，射频消融技术（radiofrequency ablation：RFA）因其微创安全的特点迅速应用于临床。但就其术后并发症及中西医处理措施并无相关规范及应用指南，因此，我们将近年来RFA在甲状腺疾病中的术后并发症及相关中西医的处理措施做一概述，旨在为临床治疗提供帮助。

1 RFA的原理及适应症

RFA主要包括单极RFA（mpRFA）和双极RFA(bpRFA),但其原理均是热消融原理：即当温度升高到65～100°C时，消融区域的局部组织产生“热坏死”，由于在这些温度下细胞被不可逆地破坏，它们随后被身体降解（例如通过类似于瘀伤），因此减少结节的体积或压迫症状。江雨波[1]提出RFA主要用于伴有症状或影响颈部美观的甲状腺良性结节、自主功能性甲状腺结节。因其微创损伤较小，亦适用于局部复发的甲状腺癌患者。对于拒绝手术或不耐受手术的原发性甲状腺癌患者也是一种对症治疗的方式。

2 RFA并发症

RFA的主要并发症包括暂时性或永久性声音改变、结节破裂伴脓肿形成需要引流、霍纳综合征和脊髓副神经损伤，喉返神经的发生率为1.02%～12.5%,最为常见。轻微并发症主要有术中疼痛、出血。沈旭平[2]等对40例患者研究中，5例患者术中出现颈部放射性疼痛，暂停治疗后缓解，术后9例患者出现声音嘶哑，11例患者出现呛咳。RFA最严重的并发症主要是神经损伤：声带受损、臂丛神经损伤，结节破裂和甲状腺功能障碍。此外，不完全消融术后吸收较慢，术后复发等亦是亟需处理的问题，廖坤[3]等对178例射频消融术后患者随访结果显示，结节残留率和术后复发率均为1.6%。笔者认为甲状腺周围神经血管密集、操作空间小、结节的不规则性、电极间端的移动范围局限性是导致其并发症的主要原因。出血、血肿等看似影响颇微，但出血对于操作视野的影响可能使神经血管损伤、血肿亦可造成对神经压迫。

3 RAF并发症的预防

3.1 术中神经损伤的预防

3.1.1 颈部解剖变异

颈部神经分布广而密集，主要包括喉返神经、迷走神经，颈中交感神经，喉上神经等。有一个特殊的病例，颈交感神经干位于颈动脉鞘后壁。一种特殊的颈中交感神经，称为“双中颈神经节”，由2个神经节组成。笔者认为充分了解神经的正常解剖位置及生理变异，有利于增加RFA的安全性，减少RFA的并发症。

3.1.2 液体隔离带的建立

颈部血管、神经、淋巴组织等分布密集，电极针操作范围及温度难以精准控制。刘娴[4]等38例患者的RFA治疗中，有15例患者出现并发症，发生率为39.47%。23例未出现并发症患者均在甲状腺组织周围注射了“液体隔离带”。袁野[5]等应用RFA时据经验提出，用生理盐水和利多卡因混合液注射，避免甲状腺周围重要器官的损害，其对甲状腺激素的影响明显小于传统开放手术。笔者认为液体的注入能够缓解消融过程的热损伤。减少皮肤灼伤，出血或严重的甲状腺功能减退及明显神经损伤等并发症。

3.1.3 半消融杠杆撬离法

即以气管为支点，在腺体后背膜及喉返神经之间产生气化区，增大两者之间距离，保护喉返神经。当射频针周围有适量气化区时再上抬针尖可将腺体撬离，增大腺体后背膜与喉返神经的间距，以达到消融目的又不伤及喉返神经的目的，减少了术后嗓音改变等并发症的发生。

3.1.4 虚拟追踪器应用

颈部操作空间有限，因此RFA多使用超声辅助，帮助确定消融范围。虚拟针追踪系统辅助经皮射频消融,即在所有消融过程中，利用虚拟针追踪系统对射频电极的尖端进行监视，即使电极尖端被烧蚀过程中产生的气泡遮住，也能很好的识别电极尖端所在位置,有助于提升手术的安全性与质量。

3.2 神经损伤后的处理：

Sae Rom Chung等[6]在对RFA术后神经损伤的17名患者治疗中发现，在接受注射冷葡萄糖溶液的12名患者，平均恢复时间明显缩短，其中10名患者在注射期间几乎立即恢复。因此，笔者认为一旦发现术中神经损伤应该及时处理，冷葡萄糖溶液等药物的对症处理能够及时改善并发症。

3.3 复发

复发原因多由于消融原理的固有弊端及消融范围不全有关。减少复发一方面应增加初始的消融范围：①、采用分单元，先深部后浅部、先远端后近端的顺序多次消融:电极的尖端最初位于结节的最深部分，这使得能够容易地监测尖端而没有由消融过程中产生的气体的高回声云引起的干扰，在安全的前提下增加消融的面积。②充分应用多节段消融：对于治疗后体积＞9 mL且残余活组织体积＞4ml的结节，应在治疗后1年，当消融的组织已充分纤维化时，进行传统消融。因在治疗后1年内，消融结节中心的相关组织被吸收，边缘残余组织厚度足够，可进行二次消融。当存活体积开始增加时，是时候考虑额外消融；当存活体积增加且消融体积很小时，是进行额外RFA的适当点。当增大存活的速率超过减小消融体积的速率时，应考虑额外的消融。③减少边缘再生技术：当消融结节体积减小，就必须尽量减少残余组织的数量，以限制再生。

4 中医学的应用

4.1 中药口服治疗

4.1.1 中药内服助术中消融

任芳等[7]发现以理气通络散结方（夏枯草、玄参、柴胡、陈皮、厚朴、川楝子、郁金、川芎、浙贝母、莪术、穿山甲。临床辩证以加减用药。）配合RFA治疗甲状腺结节，临床总有效率为91.4%，显著高于单纯RFA的，且患者治疗后结节最大经、结节体积及并发症发生率均显著降低。因此笔者认为中药内服联合RFA能够帮助结节体积减小，减少并发症。

4.1.2 中药内服助术后消散

针对较大体积结节术后坏死细胞吸收时间漫长、吸收困难，翁赟婷等[8]以化痰理气通络方（浙贝母10 g、厚朴10 g、柴胡10 g、川楝子6 g、川芎10 g、香附10 g、连翘15 g、夏枯草20 g、玄参15 g、王不留行20 g、桃仁10 g、甘草10 g，）配合RFA术后治疗，发现可加速结节体积缩小，降低高危因素，且无副作用。笔者认为中药奏化痰理气、活血通络、疏肝解郁、软坚散结之功，能够减小结节，同时避免消融面积过大所造成的术中并发症的产生及术后吸收慢、吸收难等问题。

4.2 中药外敷治疗

RFA术后多使用冰敷，降低颈部肿胀和渗血时间，以减轻患者疼痛程度。陈奎铭等[9]采用中医定向皮内透药法联合射频消融术，以“消瘿方”中药外用制剂结合现代透皮吸收技术，使中药直接透皮到达消融后甲状腺，以达到促进消融后结节的吸收、消炎、改善甲状腺功能损害，同时，亦可缓解咳嗽、声音嘶哑、咽喉肿痛等不适。

5 结 语

RFA治疗甲状腺疾病是现代医学进步的产物，对于拒绝传统手术身体难以耐受传统手术及对美容要求较高的患者是一种效果较好，损伤较低的手术方式。但因其起步较晚，甲状腺区操作范围较少，重要的血管神经丰富，因此应该重视其相关并发症的相关处理，减轻患者顾虑做出努力，为RFA的广泛应用于临床提供规范。