三级综合性公立医院薪酬和绩效考核体系改革思路探讨

2020-02-28■雷鸣

经济管理文摘 2020年7期

■雷鸣

（厦门大学附属中山医院）

近年来，随着国家医药卫生体制改革的不断深入，在“保基本、强基层、建机制”的指导下，常见病、慢性病和多发病等基础医疗任务已逐步下放到基层卫生医疗机构。而三级综合性公立医院进一步承担起危重症和疑难杂症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生专业技术人才等综合性任务。为此，降低人均医疗费用支出，提高医疗技术水平和服务质量，为民众提供“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，为基层机构和医学院校提供优质的临床、教学和科研指导已然成为三级综合性公立医院的社会定位和目标。建立与之相配套的医院人力资源管理制度，特别是公平合理的薪酬和绩效考核体系尤为重要。本文拟从医改对三级综合性公立医院的定位出发，结合实际工作，提出薪酬和绩效考核改革思路，即坚持公益性原则，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度；通过科学的绩效管理体系，合理分配收入，真正体现医务人员技术劳动价值，调动其工作积极性，促进员工素质和能力的不断提升，推动实现医院发展战略目标和个人目标的有效结合。

1 改革的背景

1.1 外部环境

（1）深化医药卫生体制改革的要求。

深化医药卫生体制改革需要配套相应的人事制度改革，即建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，优化医疗卫生资源结构布局，建立完善现代医院管理制度和加强绩效考核评估。

（2）行业竞争的需要。

为创造良性竞争的医疗市场环境，国家对医疗行业准入放宽，外资医院、民营医院、合资医院等不同体制、不同管理形式、不同定位的医院逐渐增多，给公立医院带来前所未有的竞争压力。随着患者对就医品质、服务质量要求的不断提高，部分患者流失到就医环境更为宽松的非公立医院。与此同时，面对各大医院的逐渐兴起，医疗专业技术人才流动性也逐渐增大，撼动了公立医院原有稳定的地位。这样的竞争环境迫使各大公立医院必须要建立自身的核心价值和竞争力。

1.2 内部环境

现代医院管理的要求。由于公立医院长期处于垄断地位，缺乏竞争环境和压力，多年来所运行的管理体制、运营机制已不适应现有医院的发展，甚至成为制约公立医院发展的因素之一。不合理的绩效分配方案、流于形式的绩效考核，逐渐影响着员工的工作积极性，造成一定的人才流失。医改实施以来，随着药品取消加成，实行零差价之后，加上财政补偿没有完全到位，分级诊疗和药品采购“两票制”，以及医师多点执业等政策，医院面临的经济压力、人才压力和竞争压力越来越大。医院绩效管理是提高医院效率、运营管理，控制成本的关键，为此建立合理的绩效管理体系迫在眉睫。

2 改革的原则思路

医疗行业是个知识密集型的行业，高准入、高风险、高强度。大多数公立医院执行标准的事业单位工资制度，并未体现其特殊性。固定的工资模块，稳定的月工资收入占了绝大部分的薪资收入，医院可支配进行再分配的绩效工资总量较少。绩效工资分配大多数采用以财务收支结余导向的绩效分配机制，不可避免逐利现象。绩效考核流于形式，未能真正体现医务人员的劳动价值，激励效果弱。为此，本人建议改革需围绕以下原则：

2.1 紧紧围绕公益性原则

公立医院承担救死扶伤的社会责任，应当更多体现医德、公益、慈善，不能以利润最大化作为目标，追求经济效益。为此公立医院绩效改革应当弱化经济指标，围绕公益性原则，制定长效系统的考核机制，对收入进行合理分配。通过绩效管理，激发医院的内部动力，形成良性竞争运行机制，促进员工和医院的发展。因此绩效考核的总体导向，是引导医院不再过渡地关注医疗收入，继而关注成本控制。弱化对工作量的要求，强化对工作质量的重视。

2.2 充分体现医疗卫生行业的特殊性

医疗行业是个知识密集型行业，学历层次和专业技术要求、执业准入等都比其他行业高；医生从院校毕业后，须经过几年规范化培训、轮转之后才能上岗；面对日新月异的新知识、新技术，医务人员除了积累临床经验外，还要不断进修、学习，掌握前沿理论，这种投入是持续的甚至是终身的。此外，医务人员在执业过程中的风险性也是多方面的，除了工作环境本身不可避免的辐射、感染等有害物质，还要面临医患矛盾带来的可控和不可控的医疗纠纷、人身攻击。这些高责任、高风险是任何一个行业所不能比拟的。因此，应当充分考虑医疗卫生行业的特殊性，制定能合理体现医务人员社会价值和劳动贡献的薪酬总量，建立能科学衡量医务人员技术劳务价值的薪酬分配机制和绩效考核方案。

2.3 遵循考核的公平性、合理性和科学性

公立医院岗位通常分为医疗、护理、医技、行政、后勤五类。不同岗位的执业准入、培养周期、工作难易程度、对知识技能的要求，工作环境、贡献价值、承担风险都不相同。考核体系也应当充分考虑到这些要素，进行岗位分析和岗位评价，以此建立岗位系数体现不同岗位收入分配的公平性和合理性。

另外，考核体系的还应当多维度对医务人员进行考核，从成本控制、工作质量、工作流程和效率、病人满意度以及学习成长等全方位考核医务人员的工作能力和工作表现。充分体现其工作能力和工作业绩，提高工作积极性。坚持公平性和科学性，即从技术难度、风险程度、劳动强度、资源消耗、战略价值等多因素进行岗位评价，制定相对价值的岗位评价系数，体现分配的公平性。从成本控制、工作质量、工作流程和效率、病人满意度以及学习成长等维度全方位考核医务人员的工作能力和工作表现，体现考核的科学性。

2.4 实现医院和个人目标的一致性

医院必须设定明确的目标，并为员工所认可和熟识，以此促进医院内部各岗位员工的团队协作。当组织内部的所有成员为了达成总体目标而不懈努力的时候，个人目标也随之建立。因此要通过目标管理法，将目标层层分解，以此建立考核指标，实现医院目标和个人目标的有效结合。

3 改革的具体建议

从医院战略目标出发，建立以预算为导向的薪酬和绩效分配机制，改变原有以收支结余和财务指标为主要考核依据的薪酬分配思路，实行不同岗位的差异化薪酬结构和绩效考核方法。合理划分基本工资和绩效工资的比例；通过目标考核法对医院设定可量化的、可操作、可达成的长远目标和年度目标；通过医院层面的关键绩效KPI考核指标对医院的绩效工资进行总量控制，再通过科室岗位系数评价，根据岗位系数对各岗位进行绩效工资总量的二次分配和再分配。

其中薪酬总量控制采用历年薪资对比、同行业对比法、投入产出相对价值法以及问卷调查法等由上级主管部门制定；目标设定和岗位评价可以运用因素分析法和面谈法；绩效考核指标的设定可以运用目标管理法、平衡计分卡BSC的维度、关键绩效KPI指标，结合临床评价方法如：按疾病诊断相关分组收费的DRGs和以资源为基础的相对价值比率RBRVS各项分值综合设定。

3.1 根据医院年度预算核定绩效工资总量

工资总量采用年度预算制，根据公立医院的年度医疗工作任务、发展规划，参照上年度社平工资、社会其他行业的平均薪资水平、历年医院薪资增长幅度等综合制定年度预算和总体目标，由上级主管部门确定工资总量。

3.2 根据不同岗位制定不同的薪酬结构和分配机制

3.2.1 高层领导岗位

医院院领导岗位可实行年薪制。薪酬结构：由基本年薪和绩效年薪组成。其中基本年薪占收入的40%，由基本工资（岗位工资、薪级工资）、津贴补贴（特区津贴、护龄特岗补贴、住房补贴、医改补贴）和职务津贴组成。绩效年薪占收入的60%，由年度绩效工资和奖金组成。

绩效年薪按年发放，根据年度工作目标完成情况考核后发放。奖金按年度或者任期考核发放，根据年度或者任期内目标完成情况，以专项奖励金形式发放。

3.2.2 其他岗位

除院领导之外的其他员工均采用原有薪酬结构，薪酬结构比例适当改变。由基本工资、津贴补贴和绩效工资组成。其中基本工资、津贴补贴占收入的30%，由基本工资（岗位工资、薪级工资）、津贴补贴（特区津贴、护龄特岗补贴、住房补贴、医改补贴）组成。绩效工资占收入的70%，由月绩效工资和年终奖金组成。

基本工资、津贴补贴以每月工资形式发放。按照国家执行的岗位绩效工资制度执行。完成基本工作量全额发放。绩效工资，月绩效工资按月发放，根据每个月工作量完成情况根据不同岗位考核折算系数后发放。年终奖金按年发放，根据医院年终工资预算结余结合年度目标完成情况发放。

3.3 根据岗位评价系数和工作量，结合岗位目标责任制定关键绩效指标进行绩效工资再分配

制定医院年度目标任务对高层领导进行目标管理。建立医院预算管理年度目标，与医院签订任期和年度工作目标责任书。年度目标涉及以下几个方面：

（1）财务：年度医疗运营收入、年度运用支出、门急诊病人次均费用、出院病人次均费用、平均住院日、药品收入占医疗收入的比例、检查化验占医疗收入比例等；

（2）服务评价：病人满意度、员工满意度、信访投诉事件等；

（3）内部流程、医疗安全和质量：住院病人死亡率Ⅲ、Ⅳ类手术比例（%）、住院病人手术死亡率、重大差错医疗事故、急危重症病人抢救成功率、临床路径、单病种管理等。

（4）学科发展：医学科研、论文级别、数量、高层次人才引进、开展医疗技术协作、临床教学等。

通过岗位分析和岗位要素分析评定岗位系数，结合临床DRGs（疾病诊断相关分组）付费执行情况和各项指标，以及RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）点值进行绩效工资第一次分配，分配到科室。

其中岗位评价法，可以从岗位技术难度、风险程度、劳动强度、科研贡献、资源消耗、业务驱动、战略价值、团结协作等因素对外科、内科、医技、护理、管理、医辅、后勤七个岗位进行岗位系数评价。在岗位评价的基础上结合学科建设、对口支援等政治性任务，结合临床DRGs（疾病诊断相关分组）付费执行情况和各项指标、结合CIM疾病复杂程度、RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）各项手术难度点值等，综合评定后对绩效工资进行第一次分配。

根据科室年度目标任务，结合各岗位说明书，制定各岗位关键绩效指标（KPI），从成本控制、工作质量、工作流程和效率、病人满意度以及科室发展等维度全方位考核医务人员的工作能力和工作表现，根据考核分数对其绩效工资进行二次分配。

（1）医生采用医师PF制度。根据工作量提取劳动价值服务费。

医师费来源主要包括医生门诊、住院急诊的诊查的费用，手术费用和麻醉医生提供的麻醉费用，以及检验检查费用。改变以药养医的模式，医师费充分体现了医生的劳务技术价值。

（2）医技采用岗位数量计件制，从工作量如检查、检验数量、收入等计算其劳动价值服务费。

（3）医疗岗位疾病种类和具体工作项目的难度系数可结合DRGs（疾病诊断相关分组）付费执行情况和各项指标，以及RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）点值进行综合设定。

目前国家正在逐步推行DRGs试点工作，拟通过医保对医疗费用新的支付方式，采用更加科学的临床路径、规范医疗业务流程、提高运营效率。通过产能（DRGs组数、出院病例权重以及CMI值等）、效率（时间消耗指数、费用消耗指数）和安全（低风险死亡率、中风险死亡率）三个维度对临床工作进行考核。而RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）则以临床医师实施项目中的医师付出时间、项目执行难度、执行风险、支付费用等因素设定各项医疗工作的点值，以此体现医务人员的劳务价值。因此，在绩效考核方案设定的过程中，可结合医院实行的具体情况分阶段有步骤地引入相关考核指标，真正体现医务人员的工作难度和工作质量，起到激励效果。