一氧化碳中毒并发格林-巴利综合征的个案护理

胡雪倩，刘国英，王庆华*

（1.庆云县人民医院，山东 德州 253700；2.滨州医学院护理学院，山东 滨州 256603）

格林－巴利综合征（GBS）是一种常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘性病变。 又称为急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎[1]。临床上主要表现为四肢迟缓性瘫痪，感觉障碍，一般从下肢开始逐渐累及上肢及躯干，随着病情加重出现呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，脑脊液检查出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分离现象，临床上主要采用免疫球蛋白冲击疗法及血浆置换疗法。一氧化碳中毒是指含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入体内引起的中毒，中毒机制是一氧化碳与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白失去携带氧的能力，引起组织窒息对全身组织均有毒性作用，尤其是对大脑皮质的毒性作用更为严重，，少数患者可有迟发的神经精神症状，即急性一氧化碳中毒恢复后，经约 2～72 d的假愈期，又出现精神障碍及神经系统损害，称为急性一氧化碳中毒后迟发性脑病[2]。一氧化碳中毒是比较常见的，但是一氧化碳中毒后并发格林巴利的病例很少有报道，我院于2019年1月26日收治1例一氧化碳中毒后合并格林巴利的老年女性患者，经过积极的护理，效果满意，报告如下。

1 临床资料

患者女性，64岁，20天前因一氧化碳中毒入住我院急诊科，患者于入院1小时前被家人发现意识不清，呼之不应，有肢体抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，患者室内有煤炉，血气分析示：FCOHb 40.1%，FO2Hb 59.10%，颅脑CT平扫未见异常，诊断一氧化碳中毒，给予患者高压氧治疗，患者意识较前好转，查体示：患者四肢肌张力5级，肌力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧肱二头肌、双侧肱二头肌反射，腹壁反射、膝腱反射正常，双侧巴宾斯基症阴性，脑膜刺激征阴性，经过10天积极治疗患者康复出院。本次入院前4天患者下肢肌张力障碍并进行性加重，入院当天大小便失禁，怀疑一氧化碳迟发性脑病，立即给予患者行脑磁共振检查，双侧大脑白质低密度阴影改变，患者记忆力下降，反应迟钝，根据影像检查及临床症状诊断为一氧化碳迟发性脑病，立即给予患者高压氧及激素治疗，16小时后患者出现呼吸困难并进行性加重，口唇紫绀，肌力0级，查血气示:氧分压40 mmol/L，立即行气管插管并转重症监护室继续治疗，高度怀疑合并格林巴利综合征？入院查体：T：36.5℃、P：80次min、R：20次/min、BP：159/69 mmhg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志模糊，精神差，言语不清，四肢活动障碍，肌力1级， 查颅脑磁共振可见双侧大脑白质有低密度阴影，血常规、血凝五项及心梗三项，甲状腺功能测定等均无明显异常，入重症监护室后查弯曲杆菌抗体和HIV筛查均阴性， 脑脊液分析显示脑脊液蛋白升高1392 mg/L，细胞计数0。 患者家属叙述患者近期没有感染和接种疫苗。 肌电图检查示运动神经传导速度减慢，F波潜伏期延长。 鉴别诊断和临床影像资料，结合神经生理学检查诊断为格林巴利，患者入院后给予丙种免疫球蛋白及激素治疗，肌张力及智力水平未见明显提高，入院后第10天医生为患者行气管切开，并做血浆置换，入院第19天时患者肌张力恢复为1级，入院第60天时为患者间断撤机，于65天时撤机成功，第80天时换金属套管，患者家属拒绝转病房，第88天时拔金属套管由重症监护室出院。

2 护 理

2.1 一氧化碳迟发性脑病的护理

一氧化碳中毒后迟发性脑病是患者经抢救恢复后经过一段时间的清醒期（2～72天）再次出现以急性痴呆、精神异常和锥体外系症状为主的一种脑功能障碍疾病[3]， 该患者迟发性脑病症状较轻，仅表现为记忆力下降、定向力改变、脾气暴躁、烦躁，椎体外系症状表现不明显，可能因并发格林巴利，肌力减退，症状被掩盖。一氧化碳迟发性脑病没有特效的治疗方法，目前治疗主要以高压氧和激素治疗为主，但是该患者呼吸肌无力，需要使用呼吸机辅助呼吸，无法进行高压氧治疗只能用激素配合营养脑神经的药物进行改善。为缓解患者在ICU的痛苦，遵医嘱为患者使用镇静药物镇静，护士应遵医嘱每日停用镇静剂对患者进行唤醒，评估患者的意识及神志变化，严密观察患者的生命体征、瞳孔，询问患者有无头痛，观察患者有无喷射性呕吐等脑水肿的征象，定时观察患者的瞳孔大小，一旦出现瞳孔不等大应警惕脑疝早期表现，需立即通知医生。由于脑组织对缺氧耐受性最差，一氧化碳中毒后最先受累的是脑组织，其次是心脏，迟发性脑病患者一般心脏会受到不同程度的损伤，护士应严密观察患者的心率、血压等，准确记录出入量，观察患者有无水肿等情况，防止入量过多增加心脏负担。保持大便通畅，三天未解大便或患者有便意时要及时为患者使用开塞露灌肠，防止患者用力排便诱发心力衰竭。

2.2 格林巴利的护理

格林巴利发病急，病情进展快，康复期较长，且在治疗过程中极易并发肺炎、尿路感染、压力性损伤等，因此对护理工作要求非常严格，对护士的业务水平要求较高，科室派N3级护士负责患者的各项护理工作。

2.3 呼吸机相关性肺炎的预防及护理

①基础护理：每日遵医嘱停用镇静药物，评估患者气管插管的必要性，定期做脱机试验，观察患者呼吸肌的恢复情况，尽早脱机，将患者床头抬高300～450[4]，床头抬高时要密切关注患者，防止患者因咳嗽震动使身体侧斜导致坠床。②吸痰护理：每天使用震动排痰仪促进患者痰液的排除，排痰时间、频率及震动频次根据患者的耐受情况设定；护士用自制碗状叩杯每日为患者进行自下而上、由外向内的胸部叩击排痰，叩击时用薄棉布放于患者背部，防止损伤患者皮肤，避免引起疼痛，因患者较虚弱每次叩击时间不超过15分钟；使用负压咳痰仪为患者清理深部痰液，仪器管路接气管插管或气管切开处，4次快速充气后，给予一次负压抽吸，仿效咳嗽排痰原理，可以使深部痰液松动后吸引到大气道内，有利于痰液的排除。每次排痰后要及时用吸痰管进行吸痰，吸痰前后要用七步洗手法严格手消毒，吸痰时严格无菌操作，吸痰前后给予患者纯氧吸入，防止患者发生低氧血症，可采用密闭式浅层吸痰法，吸痰时吸痰管不要插入过深，插入长度小于气管插管长度，此法既可以防止患者发生低氧血症又可减轻患者因深部吸痰带来的痛苦，吸痰时负压不可过大，压力在10.6 KPa～16.0 KPa[5]为宜，压力过大容易损伤气道粘膜，引起气道出血，吸痰时先吸净气道内痰液，再更换吸痰管吸净口鼻腔，一次吸痰时间小于15 s，两次吸痰至少间隔3～5 min；吸痰过程中，注意观察心率、呼吸、血压及SPO2变化，如果出现心律失常或SPO2下降至90%以下，立即停止吸痰，生命体征稳定后可再次吸痰[6]，将负压管连接气囊上方的侧腔，吸净声门下分泌物，负压管接吸痰管端放于护士自制的负压管储存器内，定期对储存器内壁进行细菌培养，防止负压管被污染，每日更换负压管。③口腔护理：护士用可以负压调节的口腔护理牙刷为患者做口腔护理，使用含氯已定的含漱液，每6小时一次，口腔护理前应先检查气囊压力，确保气囊压力充分，避免口护时引起误吸，做口腔护理时一人固定气管插管，一人清洁口腔，防止气管脱出，动作要轻柔，防止损伤口腔粘膜，注意观察口腔情况，如有粘膜破损及时采取措施，口腔护理完毕，变换气管插管位置后再固定，避免插管长时间固定在同一位置引起粘膜溃疡；④气管切开的护理：气管切开处每日用碘伏消毒，消毒时至少要擦拭三遍，顺时针、逆时针、顺时针，消毒后待干，放两层有切口的纱布覆盖，有渗液时随时更换，使用专用的气切固定带固定牢固，松紧度以能容纳一指为宜，颈后部可以放置小块棉布于固定带内，防止固定带磨破颈部皮肤，同时可以吸收汗液，保持患者舒适，消毒前检查气囊压力，保持患者套囊压力20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 KPa）[7]操作前吸净痰液，动作轻柔，避免刺激引起患者频繁咳嗽，该患者气切5天后，切口处已干燥无渗液，消毒待干后用带边美皮康覆盖，将美皮康用无菌刀片从中间位置切三分之二切口，三分之二切口处再切一个小圆孔，将气管切开套管放于小圆孔内，粘于患者皮肤上，用美皮康覆盖后如无渗液可三天更换一次，既可以保护气切处皮肤又可以减少患者每天换药时带来的痛苦；⑤呼吸机及管路的护理：呼吸机每天有专人擦拭消毒，呼吸机管路被痰液污染后及时更换，不建议常规每周更换，使用一次性湿化器，保持湿化杯始终处于最低位，及时倾倒冷凝水，定时抖动呼吸机管路，使呼吸机管路中的附壁湿化液及时的流入湿化杯中，防止螺纹管中积水过多反流入患者气道内；⑥气道湿化：将湿化加热器温度设定为34～41℃[8]。 湿化液使用无菌注射用水，每24小时更换一次，及时评估湿化效果，患者咳嗽时可以听到清楚的湿性痰鸣音，痰液稀薄，吸痰管吸引无阻力证明湿化适中。患者脱机后给予患者气切式医用雾化器进行湿化，雾化器中倒入无菌注射用水，雾化器中心部有吸痰小孔，可以在患者吸氧的状态下为患者吸痰，可有效避免因吸痰导致患者发生低氧血症。

2.4 康复与锻炼

患者肌无力且大小便失禁，自理能力评分为0分，自理能力重度依赖，请康复科医生为患者做SMT运动，防止患者肌肉萎缩，促进关节的活动，请中医科医生为患者针灸，促进患者神经功能的恢复，床尾放一提卫生纸，让患者双足蹬在卫生纸上，防止发生足下垂。

2.5 预防下肢深静脉血栓的护理

患者查D-二聚体正常，下肢彩超示暂无静脉血栓发生，患者长期卧床，无自主活动，下肢深静脉血栓评分5分，为极高危，护士应每班从视、触、量三方面评估患者下肢情况，看患者双下肢皮肤颜色有无异常有无花斑或苍白，触摸双下肢皮肤温度有无改变，测量双下肢腿围有无改变，测量位置为髌骨上15 cm处及髌骨下方10 cm，双下肢相差大于2～3 cm就应高度怀疑，需做彩超确定。护士每班应为患者做被动踝泵运动及动静脉泵治疗，促进下肢血液回流，遵医嘱为患者使用低分子肝素钠。

2.6 皮肤的护理

患者肌力0级，无自主活动，极易发生压力性损伤，护士要做好患者的皮肤管理，患者压力性损伤评分为11分，填写压力性损伤预防表，建立翻身记录单，告知患者家属；使用气垫床，每两小时翻身一次，因患者感觉无异常，为其使用美皮康时患者自觉不舒服，拒绝使用，受压部位涂赛肤润防止皮肤受损；患者出汗较多，每次翻身时为患者用温水擦拭后背，促进血液循环，防止压力性损伤的发生，促进患者舒适；在患者乳房下及腋窝处放小棉布，及时吸收汗液，不能使用纱布，纱布过于粗糙，引起患者不适，因患者大便失禁，肛门周围及会阴处发生湿疹，每天用温开水清洗两次，棉布擦干后，放氧气管路持续低流量吹氧，保持皮肤干燥，2天后湿疹明显好转。加强患者的营养支持，按照医生计算量，每天为患者从鼻肠管中泵入能全力1000 mL，并遵医嘱使用四磨汤，20 mL，tid，增强患者的消化功能，患者家属将水果、肉末等打成流质由护士为患者鼻饲300 mL/d，患者适应该营养方式，大便软，营养状态良好。

2.7 心理护理

患者因迟发性脑病导致记忆力下降，脾气暴躁，加之气管切开不能表达，内心压力极大，为减少患者的恐惧及焦虑，夜班时护士遵医嘱为患者鼻饲镇静安眠类药物，让患者充分休息；白班时护士一直陪伴着患者增加患者的安全感；患者在撤机过程中反复撤机失败，撤机时生命体征均正常，但患者自觉呼吸困难，护士怀疑患者担心撤机后会有意外情况发生，心里恐惧导致撤机失败，为患者进行心理疏导无效，责任护士请王某陪伴开导患者，王某为一年前由本科室出院的格林巴利患者，现已基本痊愈，进行开导后患者对战胜疾病充满信心，自愿要求撤机，撤机成功；因该病病程长，病情复杂，费用大，家属担心患者预后等情况，使患者家属心理压力剧增，护士让患者家属进入ICU格林巴利群，使其可以与康复患者交流，增强家属的信心，取得家属的支持与信任。

3 讨 论

格林巴利是1916年由Guillian和Barre两位学者报道而得名[9]。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。一氧化碳中毒迟发性脑病可以使大脑组织缺氧导致高级神经功能障碍，引起患者运动障碍及语言障碍，本病例患者一氧化碳中毒合并格林巴利，病情复杂，治疗期延长，使得护理工作更加困难，护理的重点是防止呼吸机相关性肺炎的发生，做好患者及家属的心理护理，同时做好各管路的护理，防止发生感染，预防下肢深静脉血栓的发生。经过88天的积极治疗，患者肌力恢复到2级，并成功拔管，记忆力较前好转，定向力未有明显改善，患者家属满意，由ICU出院，希望通过本病例的报道，可以对临床护理工作有所帮助。