浙江省医疗电子票据全面推行的影响及思考

◎顾佳捷

一、浙江省医疗电子票据概况

随着互联网的全面普及以及移动支付的不断成熟，根据《财政部关于全面推开财政电子票据管理改革的通知》财综[2018]62号、《财政部关于印发<关于稳步推进财政电子票据管理改革试点方案>的通知》（财综[2017]32号）的要求，同时结合浙江省“最多跑一次“要求，医疗票据电子化的全面推进已刻不容缓。现阶段患者就诊从自主预约挂号到自主缴费再到最后自助获取结算医疗票据这一完整全电子自主化流程中，电子医疗票据反而成为最大的瓶颈，也是存在问题最多和最难解决的一个环节。

现行医疗电子票据的下发方式主要有两种。一是由HIS下发票据，通过医院财务与财政部门建立的票据系统单位端口进行登录，身份验证通过后，在线进行票据申领；不联网的情况下也可通过智能卡申领。申领成功后由HIS将已获取的票据数据分发至各收费点，各收费点在HIS中进行打印；二是由财政票据系统下发票据，医院日常开票实时调用财政票据系统接口，通过财政系统数字签名和医院数字签名，双重信息认证后财政赋码生成电子数据，此时HIS实时通过接口领取发票代码和发票号码，患者可通过邮箱、扫码等在线渠道获取开票信息，后续自行浏览、下载、打印电子发票。[许先鹏、丁涛。基于稽核会计视角的医疗收费电子发票使用管理[B]。卫生经济研究，2020，37（8）]

浙江省现行电子票据已在全面推进，而其采用的电子票据下发方式为上述第二类。通过医院HIS与财政票据系统实时联通并进行数据交互，实现电子的票据的下发、使用，患者可以通过网络在线方式获取电子票据电子凭证。但现阶段并非是真正意义上的电子票据，医疗电子票据在实际日常操作中仍旧存在“纸质原件”的说法，并没有像税务电子发票一样可自行浏览、下载、打印、使用，大众的接受度也不够。浙江省财政厅专门提供医疗电子票据换开纸，只有电子票据数据打印在相应编号的换开纸上才是有效的纸质票据“原件”。同时在票据流转使用环节中，电子票据实际上未达到与纸质票据原件的使用效力。

二、电子票据推进后带来的便利

1.降低工作人员的工作量及风险。

从医院票据管理员视角来说降低了许多工作量，以A市谋三甲医院为例，在全面上线电子票据前一个月的票据用量约为15万张（涵盖挂号、收费、住院预交款、住院结算票据等环节），而现阶段一个月换开纸（即电子票据打印在财政专用票据纸上的纸质票据凭证）的用量缩小到了3万张左右，纸质票据可以节省约80%。同时电子票据直接根据系统号码段自动分配票据号码并生成电子数据，减少了票据管理员日常工作中票据分配、发放、核对、核销、归档保存等一系列工作和保存5年的纸质票据的占地。对于收费员来说，降低了空白发票遗失、票据号错位等风险。对于财政部门来说，可以实时获取票据的使用量情况，并运用电子信息化的手段对医疗票据进行监管。减少纸质票据的印发也可以降低票据的使用成本。

2.提升窗口结算速度。

降低患者窗口等待时间。由于电子发票的全面推进，大部分医院窗口结算不再提供纸质票据，如有报销等特殊需要可以自行前往票据自助机打印获取。而大部分患者在实时医保报销后并无获取票据需求，特别是门诊患者，以某市三甲医院为例，电子票据换开打印率在14%-15%左右。窗口不打印传统发票，将会提升窗口结算效率。

3.票据明细完善且可在网上自助查验真伪。

电子票据相对于传统的纸质发票，可完全显示所有收费明细，不会受纸质票据纸张篇幅的限制；电子凭证保存比较便利；电子发票的网络平台查验功能，查验发票真伪比较便利。

三、电子票据实际使用中存在的问题及风险

根据《浙江省财政厅印发浙江省财政电子票据管理办法的通知》浙财综[2020]6号，其中第二章第九条确认了财政票据包含医疗收费电子票据，第一章第五条也规定符合相关法规制度要求的财政电子票据是单位财务收支和会计核算的电子凭证，是财政审计等部门进行监督检查的重要依据，具有与纸质财政票据同等的法律效力，但电子票据与纸质票据在使用过程中仍旧存在许多问题和风险。

1.医疗电子报销在报销时存在的问题。

（1）数据不互通，报销仍旧需要纸质凭证。浙江省电子票据系统未与省内医保报销数据互通互联，医保局为保证不重复报销，在报销时仍旧要求提供用换开纸打印的纸质原始票据。电子票据凭证在实际使用中无法替代纸质票据。

（2）跨省报销时，电子票据报销存在困难。由于浙江省医疗电子票据是使用竖版的，与全国其他省份的横版不同，并且现阶段纸质电子换开票据与之前二联式的发票不同，其他省份医保局对此的有效性、真实性存在疑虑。且浙江省与其他省关于电子票据业务的沟通欠完备。

（3）商业保险报销存在困难。在保险公司等三方平台赔付、补助环节，不少患者就电子票据作为报销凭证问题进行了咨询。而保险公司由于无法获取电子票据的使用报销情况，为防止重复报销、不同商业过度报销，仍旧要求提供纸质票据原件。

由此可知，实际上浙江省电子票据并未达到与纸质票据相同的报销效力，各报销、赔付、补助平台更以纸质票据为唯一报销凭据，以此规避存在的漏洞及风险。

2.电子票据信息不对称可能存在的风险。

从医院角度看，未来如果电子票据纯电子化，那么将会给医疗费用的退费环节增加风险。医院无法通过原始票据持票人确定退费人员是否为本人操作，也无法将持票人作为退款收取人。现阶段不管是医院还是各类保险赔付或补助平台均无法对电子票据的流转、使用及有效状态进行实时查验核实。一些不法分子完全可以利用数据不对称漏洞进行虚假退费、骗保、重复报销等非法行为。

3.电子票据的获取、查验不便捷。

从患者角度看，现阶段医疗电子票据的电子版获取及查验并不方便。浙江省电子票据的查验是需要登录浙江省电子票据网站（浙里办），依据电子发票号、查验码等信息来获取电子凭证或者经浙里办实名认证注册后在网站内部的票据夹中获取关联身份电子票据的。由于电子票据电子版本的推送整合未完整实施，患者自主操作难度较大，患者更偏好在自助票据打印机打印纸质换开票据。

4.电子票据的入账及保存。

从财务人员角度来看，电子票据的推出对传统的财务制度包括报销、入账、传递保存等整个流程带来了巨大的挑战。宏观上，未建立纸质凭证转换为电子凭证的整体框架。首先，未生成医疗电子票据的存根作为记账依据，财务人员无法利用票据存根进行稽核。其次，从稽核岗位来看，核查各类退费票据的真实性和电子票据票号的使用情况存在较大的麻烦。由于无法通过纸质凭证进行核查，而是需要现代化电子数据软件的介入，这对信息软件及稽核人员电子信息化能力提出了较高的要求。由于使用电子票据后不存在纸质存根，那么如何以电子化的形式保存痕迹也是需要考虑的问题。若仍旧采用打印纸质票据的方式进行留痕，那么就同时需要保存纸质、电子两套原始凭证，以及对电子存根或者电子数据进行备份，这加重了财务人员的负担。

5.电子票据的数据安全。

现阶段浙江省财政部门使用的电子票据下发方式为财政平台与医院HIS数据关联，财政通过赋码下发号码段，医院HIS端获取号码段及信息并连同患者就诊缴费信息生成电子票据，同时将电子票据数据同步回传至财政，以供其在云端查询到相关信息。由于电子票据主要由医院HIS平台将实际数据整合上传至财政票据平台校验通过后形成，因此医院的信息安全尤为重要。若黑客利用医院漏洞谋取利益，对上传的电子票据信息进行篡改，那么将会给医院、给国家、给社会带来不可估量的损失。

四、思考及建议

电子票据想要完全替代纸质票据并具有同等效力，个人认为主要需要做好两大方面。首先统一医疗电子票据的样式以及规范信息数据传输存储路径，其次统一票据查验及报销使用平台。

统一电子票样及数据呈现方式有利于提升电子票据在全国范围的流转性、接受度和认可度。建立统一的电子票据平台有利于防范重复报销、过度报销、骗保等风险。通过统一的票据平台对票据报销情况、流转使用情况、实时状态等情况进行全流程登记，各部门便可通过电脑的历史记录数据掌握电子票据的使用情况。另外，可利用人脸识别等先进信息技术进行身份认证来服务全国统一的电子票据平台，来方便票据使用人获取、使用、归档电子发票。

同时各家医院必须提高自身的信息化投入水平。通过对防火墙升级，对数据漏洞打补丁，对电子原始档案备份等操作不断提高信息系统安全性，不断加强电子票据数据的准确性；通过更新升级财务软件，根据电子化的要求尽可能将凭证电子化，将各个信息平台与财务数据打通并与各类国家票据平台数据库进行对接，持续保证电子票据凭证的真实、有效；通过持续强化培训，努力提升财务人员的电子信息化能力，不断满足医院对财会信息化复合型人才的迫切需求。