老年股骨粗隆间骨折PFNA围手术期快速康复的疗效评价

杨童，彭方亮，叶林, 菅永志，羊鹏飞，董金波

1石河子大学医学院第一附属医院骨科中心(新疆石河子832000); 2三门峡市中心医院手外科(河南三门峡 472000)

近年来，股骨粗隆间骨折在老年人群中的发病率逐渐增加[1-2]。若不能得到及时治疗，容易引起一系列卧床并发症，增大了治疗难度，造成患者预后不良。目前一致认为，保守治疗后期容易导致患肢缩短、髋内翻畸形等严重并发症，降低了患者的生活质量[3-4]，因此在患者能耐受手术的条件下，均应采取手术治疗[5]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是目前治疗股骨粗隆间骨折的主要术式，其疗效确切[6]。但是，老年患者术后若不能尽快康复，手术效果则会大打折扣。如何使老年患者在手术后获得有效的康复，是目前骨科医师面临的难题及挑战。快速康复是在循证医学的基础上，使一些有效措施贯穿于术前、术中及术后，以达到减少围术期应激反应、加快康复的作用[7]。近几年快速康复在围手术期的应用越来越得到骨科医师的关注，但对股骨粗隆间骨折PFNA内固定围手术期的加速康复外科理念并没有详细的措施，或临床措施各不相同，甚至一些措施还需进一步研究及讨论。本研究将快速康复应用于股骨粗隆间骨折PFNA内固定的老年患者，旨在讨论其实际应用效果，为临床推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8—12月在我院行PFNA内固定治疗的股骨粗隆间骨折老年患者60例，男21例，女39例，患者年龄60～95岁，平均(77.98±7.26)岁。致病原因：摔伤55例，车祸伤5例。随机分为快速康复组30例和对照组30例。两组术前性别构成、年龄、身高、体重、受伤情况、合并症、手术时机、手术时间及术中出血量之间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目快速康复组(n=30)对照组(n=30)t/2值P值性别(例)0.0730.787 男1110 女1920年龄(岁)78.03±6.7877.93±7.810.0530.958身高(cm)161.07±8.42159.73±7.580.6440.522体重(kg)59.67±10.5160.80±8.10-0.4680.642受伤情况(例) 车祸320.0001.000 摔伤2728合并症(例)0.6060.436 有1518 无151248h内完成手术(例)0.1440.704 是2725 否35手术时间(min)47.33±13.8248.83±15.23-0.399 0.691术中出血量(mL)112.67±18.18114.50±19.40-0.3780.707

纳入标准：(1)年龄≥60岁，男女不限；(2)无合并其他部位骨折；(3)无严重器官功能障碍；(4)患者及家属自愿接受快速康复理念治疗方案。

排除标准：(1)存在较多基础疾病、无法行手术治疗的患者；(2)骨折前不能独立行走的患者；(3)术前并存或术后并发老年痴呆症的患者 (不能准确的进行髋关节评分)；(4)失访者。

1.2 手术方法 术前准备：患者入院后完善骨盆正位及患侧股骨正侧位X线片。患肢急诊予以皮牵引维持。术前积极治疗基础疾病，评估心肺功能。术前 30 min 及术后 48 h 内应用头孢菌素，住院期间采取皮下注射低分子肝素钠、下肢肢体气压等方法预防深静脉血栓形成。

两组患者麻醉方式均为腰麻。手术操作步骤：患者平卧于牵引床上，患肢外展内旋位牵引复位，拍片见复位良好；常规手术区域消毒铺巾，股外侧纵行切口长7 cm，逐层分离，沿股骨大粗隆外侧开口，进入导针，G臂下拍片示导针位于髓腔内，大粗隆处扩髓，置入PFNA主钉；于股骨大粗隆下以颈干角130°，前倾角10°旋入导针，术中透视见导针经股骨颈内侧进入股骨头，术中拍片正常后置入螺旋刀片，再次拍片满意后远端给予固定；G臂机透视确定骨折复位、PFNA 位置良好，冲洗后逐层缝合切口。两组不同治疗措施见表2。

1.3 疗效评价及随访 对出院患者进行电话、门诊随访，时间为术后 1、3、6个月，记录两组患者疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、术后髋关节功能评分(Harris 评分)、住院费用及住院时间。所有患者均得到随访。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05有统计学意义；正态性资料以“均数±标准差”表示，非正态性资料以“中位数(四分位数)”表示，采用秩和检验。

表2 两组患者治疗措施对比

2 结果

2.1 两组髋关节功能评分对比 快速康复组患者术后1、3个月髋关节功能评分高于对照组，两组术后髋关节Harris评分的比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月两组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

时间快速康复组(n=30)对照组(n=30)t值P值术后1个月83.45±2.5481.55±3.372.4610.017术后3个月87.07±2.0485.75±2.682.1420.036术后6个月88.50±1.8287.57±2.101.8360.072

2.2 两组患者VAS评分比较 两组患者入院当天的VAS评分相似(P>0.05)；出院当天快速康复组患者VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。两组术后1、3及6个月月的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4两组患者住院期间VAS评分比较

M(P25,P75)

2.3 两组患者住院时间及住院费用比较 快速康复组住院时间及费用均少于对照组患者，两组患者住院时间及住院费用的比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

股骨粗隆间骨折对老年患者带来了较大的生理及心理创伤，对社会及家庭造成了较重负担[8]。PFNA系统具有微创、稳定性强、手术中容易置入等优点，是一种很好的骨折内固定装置[9-10]。在PFNA围手术期应用快速康复理念，优化了围手术期处理[11]，减少了手术应激，加快康复进程[12]。目前快速康复外科已被逐渐应用于骨科领域，使高龄患者短时间获得康复，提高了生命质量[13-14]。

项目快速康复组(n=30)对照组(n=30)t值P值住院时间(d)5.03±1.756.13±2.22-2.130.038住院费用(元)32546.21±1117.0833749.32±1747.12-3.1780.002

快速康复在骨科方面的基本内容包括[15]：(1)术前个体化宣教；(2)超前镇痛；(3)减少禁食水时间；(4)术中尽量减少患者体温流失；(5)术后早期下床活动，制定专业的康复计划等。可见，快速康复是由多学科医生、护士和相关卫生人员组成的团队设计的复杂的临床路径[16]。

目前，快速康复理念在国外应用较为普遍，在我国经济发达地区发展较快，但在新疆等欠发达地区的发展相对较慢，考虑到不同地区经济文化的差别可能会导致快速康复的应用效果产生差异，本研究结合实际情况，通过比较快速康复与传统康复在我院收治的老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定围手术期应用效果，进一步探讨快速康复在经济欠发达地区医院的实际应用效果，为老年粗隆间骨折手术治疗的预后提供一种新的思路。

对于骨折后卧床的老年患者，是否在骨折后的48 h内完成手术对于患者的预后意义重大[17]。本研究中，快速康复组患者有27例于48 h内完成手术，对照组患者有25例于48 h内完成手术，在手术时机方面两组无明显差异。同时，手术时间过长有增加感染概率和术中出血量等风险，不利于术后恢复。本研究中，两组在手术时间与术中出血量方面无明显差异。但是，快速康复组重视患者术中体温的管理，利用保温毯等措施减少体温流失，利于机体快速恢复。术后，快速康复组患者麻醉清醒后即开始行下肢功能锻炼，医护人员床旁个体化指导训练，鼓励患者早期下床，加快了患者术后患肢功能恢复，两组患者术后1、3个月髋关节功能评分差异显著，但术后6个月两组髋关节功能无明显差异，这可能由于术后远期髋关节功能主要与手术的设计和医师操作水平有关[18]。

快速康复外科提倡缩短术前禁饮食时间以及术后早期进食水[19]，此措施可促进肠道运动功能恢复[20]。由Ljungqvist[21]进行的一项随机对照临床研究表明，术前饮用碳水化合物可以通过刺激磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/PKB)通路显著降低术后胰岛素抵抗；相反，术前长时间禁食水，容易导致患者机体内平衡紊乱[22]。本研究中，快速康复组患者术前2 h禁水、6 h禁食，并建议在术前2 h饮用400 mL 12.5%的碳水化合物；在术后恢复通气后，即开始进食流质或半流质饮食，增加了患者舒适度，保证了术后早期康复锻炼的顺利进行。并且麻醉过程中所有患者均未出现误吸，说明此措施较为安全可靠。

患者的疼痛管理是不容忽视的，术后疼痛会严重影响康复进程[23-24]。传统镇痛模式是当患者疼痛难忍时才给予相应的对症处理，快速康复组患者从入院就开始口服非甾体类药物进行超前镇痛。术中“鸡尾酒”局部封闭手术切口，其成分为罗哌卡因80 mg、吗啡8 mg，以生理盐水稀释至50 mL。术后采用PCIA，其成分为：酒石酸布托啡诺注射液10 mg、尼松60 mg、托烷司琼4 mg，加入0.9%氯化钠注射液配至100 mL。若效果欠佳，予以口服非甾体类、阿片类药物予以多模式镇痛。研究表明[25]，术中应用具有长效镇痛作用的罗哌卡因局部封闭可与术后自控式镇痛泵产生协同作用，增强镇痛效果。本研究结果显示，快速康复组超前镇痛联合多模式镇痛显著缓解了老年患者围手术期疼痛，与对照组出院时VAS评分差异有统计学意义。随着骨折断端及手术切口的愈合，两组患者疼痛均逐渐减轻，术后1、3及6个月两组患者VAS评分无明显差异。本研究中，快速康复组在术后应用PCIA后，个别患者出现了呕吐等不适，有研究表明这与给药的配方不同等原因有关[26]，目前还需更大样本的实验进一步证实。

快速康复组通过术前、术中及术后的一系列措施，使患者受到较少的生理及心理应激，较轻的术后疼痛有利于患者配合个体化的康复锻炼，达到了加快恢复患肢功能和早期下地的快速康复目的，缩短了住院时间，节省了住院费用，研究结果显示，两组患者在住院时间与住院费用方面差异有统计学意义。

综上所述，快速康复在老年股骨粗隆间骨折患者PFNA围手术期中的应用效果确切，可缩短患者住院时间，节省住院费用，具有改善预后，改善患者生存质量等作用，是安全、可行的。本研究尚存在一些不足：(1)本研究样本数量虽已符合统计学要求，但仍相对较少，还需大样本的多中心试验进一步证实；(2)本研究术后随访时间相对较短，对于快速康复理念应用于老年患者PFNA围手术期远期疗效的证据能力有限，有待随访时间更长的随机对照研究进一步证实。