甲亢危象并发多器官衰竭1 例报告

熊道学 罗玉琳 姜建渝 冯 琰 成 艳

1.重庆三峡中心医院儿童重症医学科；2.重庆三峡医药高等专科学校（重庆 404000）

甲状腺功能亢进（甲亢）症临床以甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高为主要表现，其中以Graves病最常见。甲亢危象是因体内游离甲状腺激素突然增加或机体对激素的过反应而发生的危及生命的急症，病情进展迅速，可出现休克、心力衰竭等严重并发症，甚至出现多个器官功能失代偿，病死率可达8%～25%。一旦诊断甲亢危象，必须尽早开始治疗[1-2]。儿童甲亢危象较为罕见，本文回顾1 例成功救治的甲亢危象并发多器官衰竭患儿的临床经过。

1 临床资料

患儿，女，13岁，因恶心、呕吐、神萎1周，发现心动过速半天入院。入院前1周患儿无明显诱因出现恶心、呕吐，多于进食后出现，伴腹部不适，精神差，乏力，当地诊所考虑“急性胃肠炎”输液治疗4 天无好转。入院前半天查心电图提示阵发性室上性心动过速，转到重庆三峡中心医院。心电图示室上性心动过速，心率226次/min，予普罗帕酮60 mg静脉推注，患儿心率降至130次/min左右。复查心电图示窦性心动过速，电轴右偏，肺型P波，V1导联R/S＞1，ST-T改变，T 波高尖。患儿既往体健，无怕热多汗、失眠、情绪激动、焦虑、多饮多尿、便次增多、体质量下降、眼球突出、颈部包块等病史及家族遗传病史。入院体格检查：体温36.7℃，心率210 次/min，呼吸40 次/min，血压93/44 mmHg，体质量43 kg；神清，精神萎靡，面色苍白；双眼球轻度突出，甲状腺无肿大；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心律不齐，心音低钝，无杂音；腹部无膨隆，柔软，肝脏肋下4.5 cm，质地偏中；肢端凉，毛细血管充盈时间4 s；神经系统病理征均阴性。

入院后立即复查心电图，仍提示室上性心动过速，再次予以普罗帕酮60 mg 静脉推注。患儿心律转为窦性，但意识障碍迅速加重，伴烦躁不安，面色发绀，肢端冰凉，入院20分钟即转入儿科重症监护病房（PICU）。转入时患儿呈浅昏迷状，血压35/26 mmHg，即行气管插管机械通气。查心脏彩超：左室增大，二、三尖瓣中量反流，左室射血分数（EF）20%。胸片示双肺纹理增多模糊，右肺上野及下野局部透亮度增高；心影横径增大，肺动脉段膨隆。脑电图示背景弥漫性1.5～4 Hz 混合活动。实验室检查：血气pH 值7.13，二氧化碳分压47 mmHg，氧分压46 mmHg，剩余碱-19.6 mmol/L，葡萄糖1.6 mmol/L，乳酸10.14 mmol/L；血常规白细胞11.0×109/L，中性粒细胞63.1%，血红蛋白148 g/L，血小板417×109/L；丙氨酸转氨酶113.0 U/L，天冬氨酸转氨酶110.6 U/L；肌酸激酶同工酶42.3 U/L，肌钙蛋白＜0.1 ng/mL，B型利钠肽14 757 pg/mL；电解质、肾功能无明显异常；C反应蛋白、降钙素原、淀粉酶、脂肪酶、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、抗人球蛋白试验、血脂、糖化血红蛋白、自身抗体谱、呼吸道病毒抗体均未见明显异常；尿常规尿蛋白+++，隐血+++，尿微量蛋白150 mg/L。

结合患儿急性起病，伴有心律失常、心源性休克及心力衰竭表现，首先考虑诊断暴发性心肌炎。予以甲基泼尼松龙、丙种球蛋白冲击，果糖二磷酸钠、维生素C 营养心肌，补充葡萄糖及碳酸氢钠等对症处理。患儿入院1 小时后反复出现室性心动过速，予利多卡因及多次同步电复律转律成功，间期心电图示频发房性早搏、心房颤动、短阵房性心动过速、室上性心动过速等多种表现，予静脉维持普罗帕酮。患儿血压低，多巴胺及多巴酚丁胺15 μg/(kg·min)滴注，去甲肾上腺素0.5 g/(kg·min)后渐回升，维持于90/50 mmHg左右，中心静脉压10～14 cmH2O，经皮氧饱和度90%左右，面色及肢端循环好转。入院3 小时血糖5.8 mmol/L，入院10小时酸中毒基本纠正。

患儿入院后有中度发热，尿少，入院后18小时内尿液总量210 mL，其后无尿，尿素氮、肌酐进行性增高。入院次日起行连续性血液净化治疗。入院第2天，患儿甲状腺功能检查回报，游离T3（FT3）22.73 pmol/L，游离T4（FT4）56.77 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）＜0.005 mIU/L，促甲状腺受体抗体2.36 IU/L，甲状腺抗球蛋白抗体812.9 IU/mL，甲状腺抗过氧化物酶348.9 IU/mL；丙氨酸转氨酶825.7 U/L，天冬氨酸转氨酶963.5 U/L，总胆红素62.5 μmol/L，直接胆红素38.9 μmol/L，间接胆红素23.6 μmol/L。甲状腺彩超示甲状腺饱满，回声欠均匀。综合患儿心脏表现，伴有发热及胃肠、神经系统相关症状，甲亢危象评分已达120分（体温15分，中枢神经系统症状30分，胃肠-肝功能异常症状10分，心动过速25分，充血性心力衰竭10分，心房纤颤10分，诱因10分），考虑甲亢危象诊断成立。遂予丙硫氧嘧啶首剂600 mg后，继之200 mg/次8 小时1 次胃管内注入。于丙硫氧嘧啶首剂后2 小时，予卢戈液首剂30 滴，继之5 滴/次，每8 小时1 次加入牛奶中胃管内注入。改甲基泼尼松龙为氢化可的松100 mg/次静脉点滴，每8小时1次。患儿入PICU后持续昏迷，入院第3天，丙氨酸转氨酶2 861.2 U/L，天冬氨酸转氨酶3 365.4 U/L，乳酸脱氢酶2 874 U/L，总胆红素97.5 μmol/L，直接胆红素59.8 μmol/L，间接胆红素37.7 μmol/L，总胆汁酸22.0 μmol/L；凝血酶原时间50.1 秒，国际标准化比值4.37，血氨222.6 μmol/L。结合患儿肝功异常，短期内黄疸进行性加深，伴凝血酶原时间延长、国际标准化比值增高、血氨增高及意识障碍，考虑合并肝衰竭，加用血浆置换，并加强保肝、输注血浆、冷沉淀等治疗。

入院第3天，患儿血压、心率较前稳定，血管活性药依赖下降。心电图提示窦性心律，心脏彩超示EF值31%。入院第4天停用去甲肾上腺素，第5天加用普萘洛尔，第6 天停多巴胺及多巴酚丁胺。患儿意识反应及肝功能渐好转，入院第6天丙氨酸转氨酶225.8 U/L，天冬氨酸转氨酶272.6 U/L，总胆红素42.6 μmol/L，直接胆红素28.4 μmol/L，凝血酶原时间23.1秒，国际标准化比值2.07。入院第7天撤离呼吸机，神志转清，停用氢化可的松及卢戈液。入院第6天FT3 2.92 pmol/L，FT4 29.75 pmol/L，TSH 0.033 mIU/L。第10天丙硫氧嘧啶减量至50 mg/次，每日3次；第15天停用丙硫氧嘧啶，改为他巴唑5 mg/次，每日3次。患儿住院第2～11天持续少尿，0～280 mL/d，第12天起尿量渐恢复，第14天达1 000 mL/d以上，遂停止血液净化治疗，共计行连续性血液净化10次，血浆置换3次。

入院1 周后，患儿生命体征稳定，精神反应渐好转，但自入院第12 天起，反复出现贫血，多次输注红细胞悬液无明显好转，血红蛋白波动于60～74 g/L，网织红细胞3.41%～7.25%。入院第14 天血清铁10.8 μmol/L，铁蛋白386.1 ng/mL，叶酸5.44 ng/mL，维生素B12680.5 pg/mL，抗人球蛋白试验（Coombs）直接 +；入院第17天，直接Coombs 2+，骨髓检查示增生性骨髓象，考虑自身免疫性溶血贫血。于入院第18天再次加用氢化可的松100 mg/次，每日2次静脉输注，4天后改为泼尼松口服。患儿血红蛋白渐稳定，入院第24天转出PICU。入院第28天，FT3 1.02 pmol/L，FT4 5.83 pmol/L，TSH 0.042 mIU/L，提示甲状腺功能减低，遂将他巴唑减量为5 mg/次，每日2次，并加用左甲状腺素片25 μg/次，每日1次口服，同时停用普奈洛尔。住院第32 天停用泼尼松，第45 天出院。出院时患儿FT3 3.51 pmol/L，FT4 15.47 pmol/L，TSH 2.89 mIU/L，甲状腺抗球蛋白抗体44.04 IU/mL，甲状腺抗过氧化物酶39.32 IU/mL；血液生化、脑电图、甲状腺彩超基本正常；胸片示心影增大；心电图示窦性心律，左房负荷过重，ST段压低；心脏彩超示左室稍饱满，二、三尖瓣微量反流，左室EF 52%。出院诊断：甲亢危象，多器官衰竭，自身免疫性溶血性贫血。现门诊随访中。

2 讨论

甲亢危象的诊断目前国内尚无相关标准，大多采用1993 年Bruch 和Wartofsky 提出的评分方案，分数≥45分即为甲亢危象[3]。多器官衰竭是甲亢危象最常见的死亡原因，其次是充血性心力衰竭、呼吸衰竭和心律失常，合并心源性休克者往往预后非常差[4-5]。入院时存在中枢神经系统功能不全、未使用抗甲状腺药物和β-受体阻滞剂、需要机械通气和血液净化治疗与甲亢危象患儿死亡显著相关[6-7]。早期识别和早期治疗是成功抢救甲亢危象患者的关键，若能在前期及早诊断、积极治疗，治疗成功率可明显提高[8]。

文献显示，婴幼儿及儿童的甲状腺疾病可以甲亢危象为首发症状，常因感染、手术等因素诱发[9-10]。截至目前，由甲亢危象继发多器官衰竭的儿童病例在国内尚未见报道。本例患儿为学龄儿童，既往体健，无甲状腺相关疾病，本次因急性胃肠炎诱发急性发作。发病时以恶心、呕吐、乏力、精神差为表现，入院时有严重心律失常、休克、心脏扩大及心力衰竭表现，首先考虑为暴发性心肌炎。尽管体格检查中发现有突眼表现，但因反复追问病史家属均否认病前多食易饥、消瘦、多汗、情绪不良、突眼、颈部包块等症状，故未能得到足够重视，直至入院次日患儿甲状腺功能检测提示FT3、FT4明显增高，TSH明显降低，甲亢危象评分已达120分，临床才考虑诊断甲亢危象。患儿入院第3天出现肝衰竭，曾怀疑其为大剂量丙硫氧嘧啶不良反应，但患儿使用丙硫氧嘧啶前已存在肝功能异常，且已伴有呼吸衰竭、肾衰竭，故认为其肝衰竭更符合甲亢危象继发表现。

甲亢危象的治疗原则包括去除诱因、抑制甲状腺激素合成、延缓甲状腺激素的释放、阻断外周T 4 向T 3 的转换、纠正失代偿的器官功能、支持治疗等[2]。本例患儿入院后存在心律失常、休克、呼吸循环衰竭等表现，故采取积极呼吸支持、抗心律心常、应用血管活性药物维持等综合措施，并于诊断后第一时间使用丙硫氧嘧啶、碘剂及糖皮质激素，为阻止病情进一步进展起到了较为关键的作用。近年来，血液净化在各种危重症救治中取得了极大成效。对于甲亢危象患者，血液净化能够迅速清除体内过高的甲状腺激素，且能清除炎症介质、维持液体平衡及内环境稳态，使甲状腺危象症状在短期内得到较明显的改善，提高甲状腺危象抢救成功率[11-12]。本例患儿住院过程中出现肾衰竭及肝衰竭，在积极保肝、输注血浆、利尿等基础上，及时采用连续性血液净化及血浆置换治疗，效果满意。

甲亢属自身免疫性疾病，本例患儿在病情缓解情况下，后期出现明显贫血表现，结合抗人球蛋白试验及骨髓等检查，诊断自身免疫性溶血性贫血。经糖皮质激素治疗，溶血得到控制。临床上自身免疫性溶血性贫血本身可继发于自身免疫性疾病，既往也曾有自身免疫性溶血性贫血继发于甲状腺功能亢进的报道，两者存在的共同免疫背景可能为其发病机制[13]。本例患儿的溶血应与其甲状腺疾病致免疫功能紊乱有关。另一方面，本例患儿在入院初期曾使用大剂量丙硫氧嘧啶，也不能完全除外为药物反应可能。

甲亢危象临床表现复杂多样，临床不易识别，尤其是既往无明确甲亢病史、而以甲亢危象起病者，极易漏诊及误诊，在成人不乏甲亢危象误诊报道[14-15]，加上儿童大多起病隐匿，即使早期有一些代谢亢进、交感神经兴奋等非特异症状，也容易被忽视，致使在甲亢危象出现时，难以在短时间内被有效识别。本例患儿甲状腺功能异常，促甲状腺受体抗体增高，原发疾病考虑Graves病可能性大。患儿入院时查体有突眼表现，不除外前期已存在原发疾病相关症状，但未曾被家属察觉。本例患儿入院时肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白不高，相关病毒抗体均阴性，在诊断暴发性心肌炎时即应存在质疑，也应关注突眼情况。急诊医师应加强认识，对于急性起病而难以用常见疾病解释的心律失常、休克及其他脏器损害，应想到甲亢危象可能，对怀疑甲亢危象者应及时行激素水平测定，避免漏诊或误诊。