分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏的防治

张继运，张 华，于明涛，沙新海，马斌林★，孙 刚

（1.新疆生产建设兵团第七师医院乳甲外科，新疆 奎屯 833200；2.新疆肿瘤医院乳甲外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

分化型甲状腺癌发病率逐年增多，常并发颈淋巴结转移，颈淋巴结清扫是治疗的重要组成部分，术后并发乳糜漏的发生率为5.8%左右[1]，如得不到合理治疗，严重者可至死亡。本文回顾性分析新疆肿瘤医院和新疆生产建设兵团第七师医院2008-2015年甲状腺癌行颈淋巴结清扫术828例，发生乳糜漏53例，发生率为6.4%，经合理治疗，均痊愈。

1 资料与方法

1.1 一般资料

53例乳糜漏病人48例左侧颈淋巴结清扫，5例行右颈淋巴结清扫，年龄19～70岁，其中乳头状癌46例，髓样癌2例，滤泡样癌5例，手术方式为一侧腺叶、峡部、对侧大部切除+同侧功能性颈部淋巴结清扫，均有淋巴结转移，转移数量为3～15枚，术后1～3天表现为负压引流管引流量增多，起始为淡黄色，后为乳白色，引流量为20～2500 ml/24 h，锁骨上区可见肿胀，按压时有波动感。

1.2 方法

发生乳糜漏量小于500 ml/24 h采用保守治疗，44例乳糜漏患者颈静脉角区宽胶布行加压包扎，持续负压吸引，必要时局部灌注50%葡萄糖液，以促进粘连，静脉补充水电解质平衡，控制脂肪摄入，余9例保守治疗无效，行二次手术，圴为引流量过大（每日超过1000 m1）或年龄较大（均为65岁以上），积极手术治疗，术前4小时口服脂肪乳250 mL或进食250 mL纯牛奶，手术找到淋巴漏部位，建议使用4-0 prolene缝线8字缝合，同时切取肩胛舌骨肌肩胛端，与乳糜漏部位进行缝合填塞，术后控制脂肪摄入。

2 结 果

44例乳糜漏经保守方法治愈，住院时间为8～18（9.8±1.7）天；二次手术者后4～9天均顺利拔除颈部引流管，住院时间12～25（16±6.5）天，本例患者无死亡病例。

3 讨 论

3.1 颈部淋巴管与淋巴瘘的关系

淋巴导管有2条：右淋巴导管、胸导管。颈部与淋巴瘘相关的重要淋巴管道主要有右淋巴导管，胸导管，左右颈干，左右锁骨下干，左右支气管纵膈干。左侧颈部淋巴瘘多表现为乳白色引流液，主要是因来自胸导管的淋巴液其内含大量由肠道吸收的脂类物质。右侧多为淡黄色稍浑浊液体，其内主要是含有大分子的组织间液。

3.2 乳糜瘘的原因

1）胸导管汇入身体静脉系统的部位不恒定，据统计资料分布情况为[2]：左静脉角为最多，约占62.6%，其次为左颈内静脉，占总数的16.6%，左锁骨下静脉及其他血管约占10%，胸导管位置的不恒定，导致手术过程中易损伤变异的胸导管；2）术者对颈部解剖欠熟悉，胸导管管壁薄，不容易发现受损的胸导管；3）清扫Ⅳ区颈静脉角淋巴结频繁使用电刀、超声刀，未能仔细结扎一些管状结构结扎缝扎处理不严密[3]；4）术毕冲洗观察欠仔细，对于清亮液体未能及时发现，或因瘘口较小、较深未能及时发现而容易忽视。

3.3 乳糜瘘的诊断

结合患者的颈部手术病史、体征、颈胸部位彩超检查、颈部引流液或胸穿引流液的实验室检查（乳糜试验）可确诊[4]。一般情况可，早期引流液可呈淡红、或灰黄色。后期引流量增多，可为无色清亮或淡黄色液体，进食后可呈乳白色。因引流液中含有大量酯类及水和各种电解质，如果每天丢失大量淋巴液，会导致病人水电解质平衡紊乱，严重者可危及生命。

3.4 体会

3.4.1 手术操作过程尽量轻柔仔细，对一些可疑管状结构予以结扎或缝扎，避免超声刀凝扎，在行淋巴结清扫时，特别是术中在清扫Ⅳ区或低位Ⅵ区淋巴结时应准确，颈清至颈内静脉角时，应尽可能注意和防止胸导管损伤，如发现清亮液体不断渗出时充分暴露，耐心寻找其源头。如果发现管道破裂或断裂，切记缝扎，此处建议用4-0血管缝合线8字缝合，同时切取肩胛舌骨肌肩胛端，与乳糜漏部位进行缝合填塞，喷洒生物蛋白止血胶[5-6]。术后发生乳糜瘘的患者，引流少于500 ml/24 h，一般采用保守治疗，积极负压吸引，持续的负压可使颈部积液腔消失，有助于创面紧贴，锁骨上窝加压包扎，也可促进愈合，本研究44例引流较少者经保守治疗，均顺利愈合。

3.4.2 对于保守治疗引流液无明显减少，引流液大于1000 ml/24 h，年龄大，为避免水电解质紊乱，要积极手术治疗，术前4小时口服脂肪乳250 mL或进食250 mL纯牛奶，术中原切口进入，头低脚高位，术中麻醉师医生手工鼓肺或助手按压腹部，增加胸腔压力，对颈静脉角处可疑漏口处组织进行缝扎，查看创面，一旦术中发现乳白色液体，确定其部位，建议使用4-0血管缝线8字缝合，同时切取肩胛舌骨肌肩胛端[7-8]，与乳糜漏部位进行缝合填塞，喷洒生物蛋白胶，放置单管引流，术后不完全禁食，但脂肪摄入严格控制。均能取得明显效果。