哮喘临床管理效能的研究进展

杨华 王慧 陈卓昌

支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和支气管高反应为特征的，严重影响患者生活质量的慢性呼吸道疾病。随着生活环境和生活习惯的改变，哮喘的患病率也呈现逐年上升趋势，据统计，现在全球至少有3亿以上哮喘患者，而我国就有3000万人罹患哮喘[1]。目前GINA依然遵循哮喘治疗重在哮喘控制水平，以达到哮喘控制为哮喘治疗的核心[2]。哮喘的治疗目前有切实可行的方案，如吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂(ICS+LABA)等，但哮喘的总体控制仍不是很理想，近年来的研究发现，哮喘的控制水平与哮喘临床管理有显著的关系，本文通过文献回顾及整理，从心理因素、生活环境、戒烟管理、饮食和体重管理、依从性等多个角度对哮喘管理的文献及研究进行综述，主要总结了目前国内外关于哮喘的多方面管理措施及成效，概述了以患者为中心的临床管理对哮喘患者临床症状、肺功能、患者满意度等方面的重要意义。为了哮喘症状达到更好控制，应该在常规用药的基础上，加强疾病相关的多方面管理，改善预后，改善患者生命质量。

心理管理

哮喘是一种慢性呼吸道疾病，需要长期吸入药物治疗，控制不当会间断急性发作，急性发作期的各种不适症状会使患者的心理上产生一定的负性情绪，如紧张、恐惧、焦虑等，反而加重哮喘症状和不利改善预后，哮喘患者的心理健康一直是医学界重点关注的问题，目前国内外大量学者的研究显示：哮喘患者心理健康调节对于哮喘治疗预后至关重要。国内的一项前瞻性研究，由唐丽安等专家设计开展，纳入92例哮喘患者，观察组在常规护理基础上实施3X活动模式进行心理干预，即由医护人员进行健康知识宣教，哮喘治疗效果佳、依从性较好的患者进行经验分享，从而帮助消极的哮喘患者调整在长期治疗过程中形成的负面情绪，结果显示这种新型心理干预模式提高哮喘患者自我效能感，提高患者对哮喘疾病的心理认知水平，从而降低患者哮喘临床症状复发率，也帮助了患者形成良好的自我管理观念[3]。国外也有关于心理因素对哮喘诊疗的大量研究，Sarah L Letitre等教授通过比较70例哮喘患者和70例健康对照组，比较哮喘儿童和健康同龄人的焦虑、抑郁和低自尊水平的患病率，证明了较低的哮喘控制水平与高发的抑郁和焦虑症状(P<0.001)显著相关，这些结果也支持了哮喘儿童心理共病至少部分由哮喘控制不良决定的假设，同时证明哮喘患儿焦虑和抑郁患病率的增加至少部分可以用哮喘控制不良来解释。所以对哮喘患者进行心理管理，进行全面的哮喘教育、管理和随访显得十分重要[4]。另外Lonneke C. J. Prins等专家通过综合调查分析也证明了，哮喘临床症状反复发作、急性加重及演变成难治性哮喘与患者的精神心理因素关系密切，难治性哮喘增加精神方面疾病的发病率，同时精神心理的管理不良也会导致哮喘症状频繁恶化，降低患者生活质量[5]。Klaudia Tabala通过比较健康人和哮喘患者的焦虑水平、人格特征和压力应对能力，论证了哮喘患者存在明显的神经质水平升高，哮喘患者的尽责性、开放性、积极应对问题的能力和未来计划能力显著偏低，行为脱离的倾向明显[6]。Beatriz González-Freir等通过研究表明焦虑、抑郁和哮喘控制水平是哮喘健康相关生活质量(HRQoL)的重要的独立预测因子，因此在改善HRQoL时应考虑所有心理相关因素，实验中患者心理测试评估成绩的改善也伴随着哮喘控制水平的上升，同时减少了焦虑和抑郁状态。大多数情况下，6个月的哮喘标准化治疗和常规专科护理的基础上，加上规范的心理健康干预，哮喘患者可改善焦虑和抑郁[7]。综上可见对哮喘患者采取合适的心理干预措施辅助治疗，能显著改善患者的临床预后和提高生活质量。

生活环境管理

近年来，受环境因素影响，哮喘患病率呈逐年递增趋势。有研究证实室外空气中有害气体和污染颗粒的含量变化与哮喘的临床症状、肺功能下降、哮喘急性发作频率有关。美国华盛顿大学Michael T. Young等专家开展的关于PM2.5和NO2两种大气污染物和成人哮喘关联的首次研究显示：高PM2.5浓度和较高的NO2值与哮喘急性发作频率和哮喘临床症状严重程度相关[8]。另外一项大型的前瞻性队列研究也为上述观点提供了有力论据，尤其是对于不吸烟的女性来说，暴露于污染的空气环境中，不吸烟的女性患者会遭受更大的哮喘相关危害[9]。 PM2.5和NO2可能不是潜在的病因，而是作为未测量污染物的代用品。在临床工作中，上述观点就提醒我们临床医生，需要告知哮喘患者，在空气污染指标上升期间，外出时做好户外防护措施和尽量减少室外活动时间，避免吸入大气污染成分，以免引起呼吸道高反应性，降低哮喘相关风险事件。

哮喘的过敏性触发因素还包括室内环境中的过敏原，如屋尘螨(HDMs)、霉菌、宠物、蟑螂、啮齿动物等。这些因素引发哮喘的机制非常复杂，目前国内研究甚少，国外的相关研究也没有非常全面确切的解说。有些专家认为螨虫的肠道内含有有效的消化酶，尤其是存在于粪便中的蛋白酶，这些酶被认为会诱发过敏和哮喘[8]。其他室内过敏原导致哮喘机制有待进一步研究，但是上诉因素会导致哮喘病情加重的结论却是肯定的。Loveth Moses通过调查数据分析出暴露在富含霉味的室内环境会增加老年人哮喘急性加重的风险，而且健康人患哮喘的风险更大(例如，50岁以上的成年人患哮喘的风险增加了4倍)，此研究还表明，女性可能面临更大的风险，这可能是由于在家里待的时间长短上的性别差异[10]。另外一个研究表明：室内环境富含霉菌已被证实可增加哮喘患者的气道高反应性，加重喘憋症状，机制可能与潮湿物质上霉菌的毒性反应有关[11]。由此可见，哮喘患者需要一个干净清洁的居住环境，患者需要提高对室内过敏原的认识，定时开窗通风透气、定时清洁消毒，破坏病菌繁殖能力、调节室内温度与湿度等以帮助避免这些不利因素导致的危害。

戒烟管理

吸烟类型多样，如被动吸烟、轻度间歇性吸烟、重度吸烟和隐性吸烟，国内外大量研究证明吸烟对哮喘的发病、临床症状、治疗效果及预后有显著的影响，是哮喘急性发作以及发展为不可逆性气流受限的风险因素。有研究证明吸烟的哮喘患者病情容易反复且不易控制，并对糖皮质激素等药物的反应更不敏感，被动吸烟也是哮喘急性发作的危险因素，公共禁烟令的实施有效降低哮喘患者住院率[12]。Riccardo Polosa等专家开展的关于支气管哮喘与吸烟的关系研究中，随访152名支气管哮喘患者10年，单因素分析显示吸烟是支气管哮喘严重程度和哮喘控制不良的重要影响因素之一[13]。 Cheol教授通过一个横断面研究，总结出吸烟与哮喘关系密切，其中可能原因是吸烟增加了支气管高反应性、嗜酸性粒细胞和过敏原暴露后的T-helper 2型细胞定向免疫反应，在个体水平上，这些机制增加易感人群患哮喘的风险[14]。特别是对于女性，吸烟会带来更严重的危害，Hye-Mi Moon统计的大样本数据显示：每天都在室内吸烟的女性，她们患哮喘的几率比不吸烟者要高出1.95倍，与那些没有室内被动吸烟暴露的妇女相比，每天暴露不足1 h的妇女哮喘患病率高出1.78倍，而每天暴露1 h以上的妇女哮喘患病率高出2.52倍[15]。吸烟的哮喘患者对现有的哮喘药物治疗反应差，哮喘症状不易控制和急性加重期延长[16]，Jennifer L Perret等学者的研究就论证了这一观点，但是对519名吸烟哮喘患者进行了戒烟干预治疗后，戒烟成功的患者从中获益颇多，临床评估指标明显改善。

在GINA的最新指南建议中，戒烟应该成为对吸烟哮喘患者治疗策略中的一个重要组成部分。在临床工作中，主管医生倡导戒烟以减轻哮喘严重程度和改善哮喘控制至关重要。可以通过询问日吸烟量、评估患者戒烟意愿、提供规范戒烟方法、安排戒烟门诊随访。利用电子烟、尼古丁替代品、药物控制等协助戒烟，改善吸烟的哮喘患者呼吸道症状，从而改善患者生活质量。

饮食和体重管理

与健康人相比，哮喘患者对鸡蛋、牛奶、大豆、花生、小麦和鱼的食物过敏频率更高，45%的哮喘患者对这些食物中的至少一种过敏。花生、牛奶和鸡蛋是与哮喘风险增加显著相关的最常见食物，尤其是哮喘控制不良的患者，食物引起的哮喘急性发作是过敏反应死亡的主要原因[17]。在一项对花生及其他坚果过敏情况的调查中，危及生命的支气管痉挛症状在严重哮喘患者中最有可能发生(相对风险为6.8)，而在较轻哮喘患者中可能性较小(2.7)[18]。临床发现食物过敏和哮喘经常共存，食物过敏和哮喘相互关联不仅仅是简单的共病，对患有哮喘和食物过敏的群体进行分析，食物过敏患者呼吸道的临床患病率较非食物过敏人群显著升高，而且约50%因食物导致的全身过敏反应患者同时也并发呼吸道相关症状[19]。食物过敏与哮喘之间存在共同的风险因素和密切的相互联系，哮喘患者对食物变应原敏感可能也是哮喘急性风险事件严重程度增加的标志。

哮喘患者除了要理智应对易致敏食物，也应该注意减少高脂肪类食物的摄入，因为摄入富含脂肪的饮食会引起痰液的中性粒细胞增多和Toll样受体4(Toll-Like Receptor 4, TLR4)的过度表达，从而降低对支气管扩张剂的敏感性，高脂肪饮食还会改变气道炎症和平滑肌功能，而且饱和脂肪酸，如棕榈酸还有促炎作用[20-21]。日常生活中做到致敏食物回避和健康饮食规范化管理，对哮喘患者至关重要，临床医生不仅需要定期评估患者病情，也需要对患者进行专业的饮食管理。

国内外很多专家认为哮喘患者还需要监测体重指数(BMI)，G. C. Forte等研究者就表明，超重的人群患哮喘比率高，而且哮喘患者的BMI值与GINA标准评估的哮喘控制水平存在相关性[22]，另外有专家证实患有哮喘的肥胖成年人的疾病控制较BMI正常的患者差[23]。由Heikkine进行的观察性研究证实，定期运动、合理膳食、维持正常的BMI值有助于改善哮喘患者的临床控制水平的假设是正确的[24]。饮食和体重的管理涉及范围很广泛，仍然需要临床工作者去探索出对哮喘患者最有利的健康管理方案。

依从性管理

依从性是指患者的个人行为与医疗工作者的医疗建议的一致程度。哮喘治疗时间、复诊频率、治疗费用、治疗效果、给药途径、药物相关副作用、患者知识匮乏等都会导致哮喘患者依从性差。有研究结果显示：哮喘患者对于控制药物的低依从性比率高达10%～46%[25]。差的依从性不能有效地控制气道炎症，不能有效控制哮喘症状，患者生活质量降低，甚至频繁急性发作危急生命，临床工作中，要从认知、信念、行为等多个方面对哮喘患者进行依从性管理，如定期举行1次哮喘专题知识讲座；指导患者之间通过网络联系交流分享经历，互增信心；指导患者用药安全、指导雾化器、监测峰流速仪的使用，从而强化患者依从性。一项前瞻性对照研究将120例支气管哮喘患者进行分组管理，观察组60例患者实施微课视频教育，加强依从性管理，结果显示微课教育有效提高患者的吸入器掌握能力，增加了患者对哮喘疾病的认知，提高了患者的用药依从性，改善了哮喘的控制水平[26]。临床工作中，医务人员要加大健康宣讲，让患者认知自我依从性的提高对哮喘控制的影响以及依从性差带来的风险等，从而提高临床治疗效果。

肺部感染管理

有报道称50%～80%的哮喘急性发作与呼吸道感染有关，对于哮喘急性发作合并呼吸道感染患者，单纯给予解痉平喘药物治疗，哮喘不易控制及容易反复发作[27]。Shorog M. Altawalbe等教授进行了一项回顾性病例对照研究，发现呼吸道感染(RTI)与哮喘患者急性加重期的严重临床症状程度相关[28]。长期吸入皮质类固醇(ICS)也是呼吸道感染的危险因素之一，Mingjin Yang等通过一系列随机对照试验确定哮喘患者长期吸入皮质类固醇存在上呼吸道感染(URTD)的风险，而且哮喘药物治疗的相关副作用的发生与ICS的剂量密切相关[29]。对于呼吸道感染所致哮喘急性发作的患者，应该早期识别、早期干预、早期改善。

综上可见，为了改善哮喘控制的现状，医务人员应该加强对哮喘的规范化治疗和健康教育,提高患者对哮喘疾病的认知，引导和提升患者的自我管理能力，哮喘的长期临床管理是以病人为中心的多角度管理，理论指导实践，从患者心理、依从性、生活方式等多方面实施系统全面的指导管理。目前国内外大量文献证实临床管理有效改善和控制患者临床症状和预后，基础药物的使用下，使哮喘患者达到理想的临床控制水平，改善预后，改善患者生活质量。