全科住院医师规范化培训中呼吸内科临床教学的实践与思考

王苒 田仰华 李泉 徐爱晖

随着医学模式逐步向“生物-心理-社会”医学模式的转变和人口老龄化的发展，营养不良带来的急性传染病逐渐减少，而慢性非传染性疾病的发病率及其高危人群的数量逐年增加，因此我国的医疗建设需要不断的加强。而全科医生是综合程度较高的医学从业人员，主要在社区承担常见病和多发病的诊断治疗和转诊、患者康复、预防保健、慢性病管理、健康管理等医疗服务，全科医师相对专科医师而言，可以提供便利的医疗卫生服务，降低医疗卫生费用，提高城乡居民健康水平，但这些均建立在我们拥有一支优秀的全科医师队伍的基础之上[1]。目前，因我国已进入老龄化社会，慢性疾病的患病率升高，因此我国目前急需大量合格的全科医师。

在我国颁布的《关于加强城市社区卫生服务人才队伍建设的指导意见》中，指出应加强我国基层医院中全科医师的规范化培训，以提高全科医师的整体水平，促进基层社区卫生服务事业更好更快的发展[2]。安徽医科大学第一附属医院作为安徽省首家全科医师培训基地，自2008年开始进行全科住院医师规范化培训，我们在全科医师呼吸内科培训方面积累了一些心得和体会，总结如下。

全科住院医师规范化培训的的临床带教实践

一、帮助规培学员建立全科医学理念并认识全科医师的角色和任务

全科医学是以患者为中心、个体化的服务模式和在基层医疗服务场所进行的医疗活动，服务内容非常广泛，其特点是学科知识涉及面广、医疗技能全面，同时由于全科医师诊治模式、诊治场所、岗位职能的特点，要求全科医师具备预防、社会、行为、伦理、心理等多方面的知识和技能。全科医师的任务是判断疾病，包括进行初步诊断，评价疾病的严重程度，是就地治疗还是需要转院，并及时对疾病进行初步处理和预防，而且他们要对患者的疾病史、生理和心理状态进行记录，从而建立社区居民的健康档案并对社区居民进行长期的随访和跟踪[3]。因此呼吸内科对全科住院医师规范化培训的目标，不仅要重视呼吸系统疾病的治疗，更要重视相关疾病的预防和保健。

二、确定全科医师在呼吸内科的培训目标及实现方法

根据全科医师培训大纲，全科医师在呼吸内科的规范化培训目标：常见病多发病是重点，需要掌握胸部X线、胸部CT、动脉血气分析、肺功能等检查结果，并了解胸腔穿刺术、气管镜、经皮肺穿刺活检等检查，规范化培训的过程中应当加强关于呼吸系统疾病的预防和相关科普宣传的内容。呼吸内科门诊的就诊患者大多为常见病和多发病，门诊患者大部分需要进行胸部影像学检查，全科住院医师在呼吸内科轮转的2个月中，我们安排全科医师在呼吸内科门诊培训2周，并在规培期间的科室讲座中，先进行呼吸系统解剖知识的回顾，再安排呼吸系统疾病影像诊断的培训，因为解剖学知识是呼吸系统疾病影像诊断的基础。同时，安排全科医师轮流到气管镜室学习，加深对呼吸系统疾病解剖结构的理解。并安排到肺功能检查室学习，让全科医师掌握呼吸内科的常规检查操作，熟悉呼吸内科的特殊检查。其次，规范化培训大纲要求在呼吸内科掌握的常见病为：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、肺结核。每次在跟随带教老师出诊后，带教老师和全科医师进行沟通交流，了解全科医师对疾病的诊断和治疗的疑问和见解，并指导规培医师进行归纳总结。通过这些方式，让全科医师熟悉并掌握呼吸内科常见病和多发病的临床诊断和治疗流程。同时注意培养全科医师对患者进行疾病健康宣教，做好一级预防工作[4]。最后，培养全科医师掌握呼吸内科疾病的双向转诊条件及呼吸系统急症的病情评估，争取使全科医师在今后的社区工作中可以正确判断患者病情，在社区无法处理的情况下，及时给予患者转诊，以使患者得到及时治疗。大咯血、气管异物等是呼吸内科的急症，结合具体案例，以多媒体形式向全科医师讲解，使全科医师了解和熟悉这些急症的临床表现和紧急程度，今后在遇到这类患者时能够做出初步诊断和初步处理，并能够及时转诊，以免延误治疗。

三、临床思维能力的培养

临床思维能力是临床医师用以诊断以及治疗各种疾病的思维能力，其贯穿疾病的初诊、确诊、治疗、康复以及预防的各个环节，是临床实践中医生发现问题、分析问题、解决问题的能力的良好体现[5]。一名优秀的临床医师需要具备完善的临床思维能力，如果在规范化培训中能培养全科医师的临床思维能力，可使他们受益终生。因此，我们在全科医师的规范化培训中做了一些尝试，给予全科住院医师实施临床思维训练。临床思维能力是临床医生分析问题、解决问题的核心能力，是全科住院医师规范化培训工作中不可忽视的组成部分。培养临床思维能力，可以帮助临床医师掌握科学的临床思维方法，减少漏诊、误诊等差错，提高诊疗水平，减少或避免因诊疗差错给患者造成的的经济和精神损失，并减少或避免医疗纠纷。

四、医患沟通能力的培养

随着我国医疗卫生水平的逐步发展和医疗卫生改革的不断深入，医患沟通能力的培养已经成为医学培训教学中一项必不可少的重要内容。呼吸系统疾病患者就诊时，往往都存在焦虑、烦躁等多种负面情绪，尤其是一些咯血患者及其家属，就诊时异常紧张，常常有一些过激的语言和行为，因此学习处理呼吸系统疾病患者的负面情绪也是呼吸内科规范化培训中重要的内容。鼓励全科住院医师学习完整的收集患者信息，确定患者需求，有技巧地向患者传达诊疗意见，并应用PBL教学方法和讨论式教学方法使全科住院医师提高医学责任感和医学人文素养[6]。

几点思考

一、进一步加强全科住院医师规范化培训师资队伍建设

培养合格的全科医师，关键环节是对全科住院医师进行规范化培训，而提高规范化培训的师资水平至关重要。目前，我院的全科医师规范化培训的临床师资大多由各个专科的医师组成，但各个专科医师普遍对全科医学的相关理念和思路了解不多，对全科住院医师带教比较陌生，不能用全科医学特有的思维和方法指导全科住院医师， 因此应该对全科住院医师规范化培训的师资开展有针对性的培训，使带教师资掌握全科住院医师带教的基本原则和基本方法，在帮助广大带教师资提高专业理论水平的同时，引导师资加强全科医学知识的学习，只有全科住院医师规培师资的培训质量得到保障，才能提高全科住院医师规范化培训的质量和水平。

二、 实行导师责任制教学法

目前在我国，研究生的培养主要是通过导师责任制进行教学。导师责任制教学法与大课堂教学法相比，更注重的是对学生能力的培养，通过导师和学生的共同研究和探讨，进而解决问题，通过这个过程中提高学生的分析问题和解决问题的能力，但导师责任制的前提是一名导师指导的学生数量有限，否则不能保证教学质量。而目前，全科住院医师的数量相对较少，因此全科住院医师规范化培训中实行导师责任制教学法是有必要的，而且具有一定的可行性[7]。

三、注重提高全科住院医师的自我学习能力

目前，我国医学教育的培养模式基本均采用单向讲授法，教师讲给学生听。这种教学模式的优点是效率较高，一个教师可以同时面对几十甚至几百名学生，但是缺点是导致学生主动学习意识差，创新能力不强。而全科医师在今后的工作中，要独自面对很多临床问题，并且要和社区居民的健康需求相适应，这就要求全科医师不断更新医学知识，拓宽自身的知识面。因此，在全科住院医师的规范化培训中，要注意提高规培学员的积极性，促使他们主动地参与到培训活动中。因此，可以尝试采用一些以全科医师规培学员为主导的教学方法，如PBL教学法、案例式教学法等。结合呼吸系统症状学中发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状具有跨多学科的特点，引导全科医师运用多种方法自主检索相关知识，并自主思考之后和带教老师进行积极讨论，增强学习的自主性[8-9]。

总之，我国是一个人口大国，广大人民群众对医疗卫生服务的需求量大，全科医师主要在社区承担常见病多发病的诊断治疗和双向转诊、预防保健、居民健康档案的建立和管理等一体化服务，因此被称为居民健康的“守门人”，全科医师对于我国医疗卫生服务提供了重要保障，因此全科住院医师规范化培训是提高居民医疗卫生服务水平的重要措施。但我国的全科医师培训制度起步较晚，目前仍在探索阶段，因此如何提高培训质量和水平，是各个全科住院医师规范化培训基地需要不断思考的问题[10]。