伤椎置钉固定结合椎体内植骨在胸腰段脊柱骨折中的应用进展

2020-02-27仇继任

临床医药文献杂志(电子版) 2020年32期

仇继任

（广西钦州市第二人民医院，广西钦州 535000）

胸腰段脊柱是脊柱骨折较为常见的类型，其解剖结构特殊，容易受到暴力传导而出现脊髓损伤、椎管变窄以及脊柱不稳定等。手术治疗是胸腰段脊柱骨折的主要治疗方法，得益于生物力学、影像学技术以及手术方式、内固定器械的发展，手术治疗的术式不断发展。跨伤椎内固定治疗是经典治疗术式，但是其治疗后容易出现断钉、断棒、伤椎追体高度丢失、后凸畸形矫正不良等并发症，近年来有研究者提出经伤椎置钉结合椎体内植骨的技术，明显减少了此类并发症的发生[1]。现将当前伤椎置钉结合椎体内植骨的应用进展进行综述，报道如下。

1 理论基础

脊柱胸腰段具有特殊的解剖位置，是腰椎前凸与胸椎后凸中间的转折点，这使得脊柱胸腰段容易出现脊髓损伤与骨折。椎弓根的中心有少量松质骨，后部几乎全都是皮质骨，极为坚硬，在脊椎中最为坚强。椎弓根基底部是椎体皮质骨应力的集中部位，松质骨的应力集中于临近终板的中央部位[2]。椎体上缘应力较下缘应力更高，椎体剪应力较终板更高。椎体爆裂、压缩主要是因为椎体中间部分的松质骨抗强度差，骨密度低；且多数胸腰段脊柱骨折的伤椎椎弓根完整，这使得经伤椎椎弓根置入螺钉内固定结合追体内植骨治疗成为可能。

2 伤椎置钉固定结合椎体内植骨的临床应用

2.1 伤椎置钉固定的适应证

胸腰段脊柱骨折时，伤椎的后柱与椎弓根通常完整，双侧椎弓根骨折少见，因此经伤椎椎弓根置入螺钉是完全可行的，手术时应具备以下适应证：①病人无严重骨质疏松；②椎管内的骨折块占位不超过50%，椎管内骨块无翻转，无严重神经损伤；③伤椎高度丢失不超过3/4；④伤椎椎弓完整，有骨折但移位不明显，或无骨折移位。李锦华等[3]认为，中重度胸腰椎骨折患者采用经伤椎内固定能降低矫形丢失，轻度骨折则无需进行伤椎内固定，行跨伤椎内固定即可。

2.2 伤椎椎体内植骨适应证

①椎体严重压缩，采用较短椎弓根钉固定；②伤椎后柱结构无破坏，至少有一侧完整的椎弓根；③椎体一侧终板完好；④造影剂可顺利通过伤椎，不需要进行全椎板切除减压。

2.3 临床应用

张振云等[4]发现，经皮微创椎弓根螺钉内固定经伤椎置钉术的近期疗效、远期疗效均较跨伤椎置钉术的疗效更优。跨伤椎治疗术后，钉棒内固定系统承载了伤椎的对抗旋转额能力与负重承载能力，椎弓根螺钉承受过大负荷；术中过度撑开伤椎以恢复伤椎高度，这可能造成脊髓神经受损；术后伤椎趋于后移，上下椎体前缘区域靠近，容易出现后凸，这些因素都造成跨伤椎治疗后，患者容易出现迟发性腰痛、继发后凸畸形、矫正高度下降以及内固定松动及断裂等。经伤椎置钉形成三维支撑结构，力矩得到缩短，生物力学强度增加，避免了“悬挂效应”与“平行四边形效应”，内固定稳定性增强；伤椎置钉是撑开复位的支点之一，其前顶伤椎，确保了内固定系统的复位效果，也有助于预防伤椎后凸畸形；经伤椎置钉后，内固定系统的侧向稳定性增强，钉骨界面微动效应减少，有助于预防退钉、移位的发生。

齐志远等[5]对胸腰椎骨折患者采用短节段经伤椎单侧置钉固定与其结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的疗效进行探讨，末次随访时无明显矫正度丢失；治疗3 d、术后18月以及末次随访时，结合治疗组的椎体前缘压缩率、椎体中间高度更高，伤椎后凸 Cobb 角更低，但P＞0.05。

朱童等[6]发现，经伤椎短节段组的脊柱前屈、后伸、侧屈、旋转稳定性均优于经伤椎三节段组与跨伤椎常节段组，经伤椎短阶段组的压缩刚度低于经伤椎三节段组与跨伤椎长节段组。该研究者认为胸腰段爆裂性三柱骨折仅采用经伤椎短节段固定的稳定性较差，经伤椎三节段固定与跨伤椎长节段固定可获得即刻力学稳定性，经伤椎三节段固定椎体数量较跨伤椎长节段固定的椎体数量更少，有利于脊柱活动。