完全经口腔前庭3D腔镜甲状腺切除术的手术配合
2020-02-27林穗红
林穗红,王 滨*
(广州医科大学附属第一医院,广东 广州 510000)
自1997年Huscher等[1]首次报道腔镜下甲状腺腺叶切除术成功开展后,腔镜甲状腺切除术的入路选择得到蓬勃发展,既往术式包括颈部入路[2]、锁骨下入路[3]、腋窝入路[4]等,但是这些术式难免在人体皮肤表面留有或大或小的疤痕。随着患者对手术的微创性和美观性的要求日益增高,经自然腔道内镜手术(natural orifice translum inal endoscopic surgery,NOTES)得到手术患者的青睐,至2011 年,王存川等[5]开展经口腔前庭甲状腺切除术,此手术切口隐蔽,术后除口腔内黏膜留下切痕外,体表不留下任何瘢痕,完全满足现代人对美的需求。我院自2013年3月起开展口腔腔镜甲状腺手术,2015年以来开始应用Storz 3D腔镜技术实施完全经口腔前庭下腔镜甲状腺切除术10例,效果满意,现将手术配合报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院于2015年9月~2016年12月行完全经口腔前庭3D腔镜甲状腺切除术10例,男2例,女8例,年龄16~41岁,其中良性结节性甲状腺肿9例, 原发性甲亢1例,肿瘤直径3.0 cm×2.0 cm至5.0 cm×4.0 cm。均采用经口腔前庭腔镜甲状腺切除手术,其中1例行甲状腺次全切除,9例行甲状腺单叶+峡部切除术。
1.2 手术方法
经鼻腔插管全身麻醉后,采用颈仰卧位,下拉下唇显露口腔前庭,黏膜下注入“膨胀液”,在口腔前庭下唇黏膜处切开一3 mm平行于门齿的弧形切口[7],颈前区颈深浅筋膜间隙注射“膨胀液”,钝性分离间隙,置入可视12 mmTrocar(内置10 mm3D镜头),口腔前庭左右两侧各置入5 mmTrocar。经5 mm穿刺口,超声刀分离扩大上述间隙,向下达颈静脉切迹,两侧向外越过胸锁乳突肌前缘,切开颈白线,分离并切断峡部,切除锥状叶,无损伤抓钳向外向上提拉腺体, 超声刀直接凝断甲状腺上、下极血管,从上极向下极切除腺体。生理盐水冲洗手术创面,3-0可吸收线缝合颈白线,直视下逐一拔除Trocar,排尽残余CO2,5-0可吸收线缝合口腔前庭黏膜,优可适冲洗口腔3遍,弹力网加压包扎,结束手术。
1.3 结果
20例患者手术过程顺利,无中转开放手术。术中平均出血(12.14±8.3)ml,平均手术时间235.32±70.24 min,无出血、无神经损伤等并发症,复查甲状腺功能正常,血钙正常,术后6小时即可进食全流,术后第一天开始进食半流,平均住院时间(5.0±1.19)术后1-3个月随访。
2 护理配合要点
2.1 术前患者准备
术前访视:由手术室护士提前一天访视手术患者,了解患者病情,告知患者手术注意事项取得患者的配合。
2.2 仪器和器械的准备
常规器械包,各类内镜钳、针持、冲洗管、气腹系统、标本袋、超声刀等。Storz 3 D腔镜手术特殊器械包括低温等离子灭菌的3 D镜头和3 D摄像系统,各类3 D眼镜及镜片,3D腔镜影像采集显示装置、手术录像系统。强生公司12 mmTrocar1个、5 mm2个,20 mL注射器2个及5 ml注射器1个、长5号针头若干、石蜡油、2-0polyene及3-0及5-0可吸收缝线若干。
2.3 巡回护士配合要点
2.3.1 患者准备
巡回护士提前15 min进入手术间调节室温,手术室的室温应保持在 22℃~25℃,湿度50%~60%。患者进入手术间后,巡回护士与医师、麻醉师进行三方核对,确认患者信息无误。
2.3.2 体位护理
患者取颈仰卧位,在患者的肩下垫10 cm高的啫喱垫,耳边两侧垫沙袋固定头部,注意不要压到耳廓,颈下垫软布,防止颈部过度悬空。用3M贴膜保护好患者眼部,防止消毒液刺激眼睛和避免术后眼睛干涩;
2.3.3 术中配合
消毒铺无菌治疗巾后连接电刀、负压吸引器等;与器械护士配合连接好3 D 腔镜影像系统。调好腔镜位置、亮度、白平衡等,并根据手术过程做好录像;巡回护士术前应检查3D眼镜,在佩戴前用酒精纱块擦拭镜框,用眼镜布擦拭镜面,保证3D眼镜的洁净和使用效果,根据术者情况选择并协助其佩戴合适的偏光眼镜,正常视力佩戴眼镜,近视者在其眼睛上夹持固定偏光镜片。
2.3.4 术后配合
(1)妥善摆放3D腔镜仪器设备,防止碰撞显示屏,做好3D眼镜管理,点数并做好记录;(2)注意观察患者骨突处皮肤情况,安全转运患者至复苏室,并做好交接班。
2.3.5 器械护士配合要点
(1)提前20 min洗手上台,准备好3D腔镜手术用物,协助医生进行消毒铺巾,在巡回护士的帮助下佩戴3D眼镜,密切跟进手术进展;提供1:1稀释优可适黏膜消毒液进行口腔冲洗消毒,递凡士林纱块充分湿润口唇,(2)配置“膨胀液”:将1 mg肾上腺素用500 mL生理盐水稀释[7-8]。(3)制造手术操作空间:用5ml注射器连接长5号针头吸取“膨胀液”5 mL,口腔前庭黏膜注入2~3 ml后,递手术刀切开口腔前庭下唇黏膜,电刀止血,换成20 m注射器吸取20ml“膨胀液”连接气腹针,由前庭中部向下至颈部方向皮下分次注入。(4)主操作孔穿刺:递12 mmTrocar穿刺置入内置镜头,连接注气管道注入CO2,调节压力维持在6~8 mmHg。(5)辅助操作孔穿刺:分别递2个5 mmTrocar穿刺置入作为辅助操作孔。(6)解剖甲状腺腺体:递超声刀切开颈白线,双针2-0polyene线对半剪断,持针器夹持交术者,缝线向两侧牵开颈前浅肌群,用14 cm直血管钳钳带固定、下极血管,游离并切除肿物。(7)标本取出:标本袋系好7号丝线递给术者,将袋置入术野,线尾留在切口外牵引,标本装入标本袋,从10mmTrocar观察孔取出。(8)手术创面检查:检查确认创面无出血。(9)缝合切口:递给术者3-0可吸收线缝合对拢双侧颈前肌肉群,5-0吸收线缝合口腔前庭黏膜。(10)清洁口腔:予1:1优可适消毒液冲洗口腔3遍。