超声引导下中心静脉置管在危重症患者的临床应用

刘 霞，张 锟

（新疆昌吉州中医医院，新疆 昌吉 831100）

中心静脉穿刺置管是临床常见的一种重要的有创诊疗操作，在重症监护室中应用普遍，常规穿刺选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，因其依靠体表解剖标志定位，故存在穿刺失败及并发症发生的后果，单次置管成功率94.2%，其操作依赖于穿刺者经验及穿刺条件，初学者往往一次穿刺成功率较低，血管条件良好者成功率较高，肥胖、严重消瘦、颈短、循环不稳定、凝血功能障碍、血管变异者穿刺难度明显增加。因此，我们对患者进行床旁超声引导下穿刺置管，既缩短了穿刺置管时间又提高了成功率，同时降低并发症风险。近年来国内运用超声技术引导中心静脉置管技术已趋于成熟，现将我院进行的超声引导下中心静脉置管70例患者进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2018年1月～2018年12月共在重症监护室为70例患者进行超声引导下中心静脉置管术，其中男54例，女16例，年龄22～96岁（方差标准差），其中右侧颈内静脉60例，左侧颈内静脉7例，股静脉3例，病人主要来源于重症监护室、普外科、消化科、肿瘤科、血透室等科室，置管目的有：外周血管条件差，无法建立静脉通道；需要使用血管刺激较大药物；需要快速输液扩容；需要进行全胃肠外营养；需要长时间静脉用药；需要进行血液净化治疗；静脉化疗；需要监测中心静脉压等。

1.2 仪器材料

超声型号：迈瑞M7 Super便携式彩色超声诊断仪，线阵探头，频率5～10 MHz。

一次性使用中心静脉穿刺包：江苏瑞京科技发展有限公司生产的双腔中心静脉导管，型号16 Ga×200 mm。一次性无菌腔镜保护套。

1.3 穿刺及引导人员

由我科医师在重症监护室进行操作，B超引导者为获得CCUSG合格证书的医师，操作完成后填写《昌吉州中医医院超声引导中心静脉穿刺置管登记表》记录操作过程。

1.4 操作方法

整个过程严格遵守无菌操作规程，常规消毒、局麻。探头用一次性无菌腔镜保护套包裹，碘伏消毒置于颈内静脉，紧靠穿刺点的内侧。M点朝向头侧，清晰显示颈内静脉。穿刺针紧贴探头的侧缘与超声声束保持一致，于超声实时引导下刺入颈内静脉，见针尖位于静脉内，调整针尖位置并见回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织，最后置入中心静脉导管，置管深度大约为12～15 cm。回抽见静脉血后，导管内注入肝素钠（100 U/mL）溶液共3 mL，导管末端予以肝素帽封管于颈内，探头观察导管的位置情况。最后在距穿刺点约1 cm处将导管缝合固定在皮肤上，用3M 透明敷料覆盖固定。

2 结 果

2.1 置管

置管成功率98.57%，根据超声检查结果，有3例更改了穿刺部位。本组1例超声检查发现有明显的解剖异常。静脉很窄小，与动脉的位置关系异常，几乎重叠，通过超声检查，进一步明确了静脉的走向，穿刺点、进针方向和深度，穿刺成功。

置管深度：12～15 cm

置管位置分别为右侧颈内静脉60例（优势静脉位于右侧），左侧颈内静脉7例，股静脉3例

留置管时间统计：留置中心静脉导管时间1～49天，

血流感染发生例数：0

2.2 后期观察

拔除中心静脉导管后一周完善血管彩超，排查血栓发生1例，及时予以取栓治疗。

2.3 并发症

并发症（血气胸、局部血肿、静脉血栓、局部感染、臂丛神经异感）例数：0

3 讨 论

临床中危重症患者往往存在休克、失液、器官功能不全或者合并多种心肺脑等疾病情况，在第一时间对患者情况进行评估并作出干预手段尤为重要，但这类病人医生所能获取的有价值信息却极少，临床症状复杂交错，这就给诊断及治疗带来了不小的阻碍。近年来医疗设备及技术水平增长迅速，超声在临床中的应用不断扩展，在ICU中的应用也不断推广，针对重症病人多系统、多目标整合的动态评估全身情况，为重症患者治疗方向提供可靠依据，指导血流动力学治疗。其中很重要的一个方面就是评估血管情况，超声能够实时、动态查看患者血管情况及容量负荷，中心静脉置管又能够快速补液纠正休克，将二者相结合，不但提高置管成功率，又能够实时跟踪治疗动态，还能够减少并发症的发生 本研究中置管成功率达98.57%，与文献报道相近（引用文献）。留置时间主要与置管目的相关，休克、恶病质、需全胃肠外营养的患者留置时间较长，化疗、临时血液透析、大量快速补液患者一般留置时间较短。

在穿刺过程中一般选择平卧位或者头低脚高位，静脉充盈情况较良好，有利于超声成像及穿刺成功。偏头的角度不宜过小或过大，以30°为宜。探头尽量保持与皮肤垂直，穿刺针保持与探头走形一致，使穿刺针始终在超声束之内，否则可能导致穿刺失败。穿刺针进针角度以45°～60°为最佳。进入穿刺针时超声探头图像可能不清晰，随进针点位置轻摇探头可以获得较清晰的图像。持超声探头不宜用力过重否则静脉被压平，不宜穿刺成功。穿刺前进行超声评估尤为重要，如血管内有血栓则更换穿刺血管，可有效避免血栓脱落引起肺栓塞；穿刺时超声能够确定最佳穿刺点，提高穿刺成功率；置管完成之后，超声再次探查，有助于穿刺效果的进一步确认，同时也有助于各种并发症，如血肿、置管偏离、血栓等的及时发现、及时处理，以免延误病情，影响预后。需要注意的是，虽然超声引导下中心静脉置管的效果好于常规穿刺置管，但这是在有效操作前提下的，操作过程中，医务人员需要同时观察超声影像，又要进行精准的手术操作，需要操作人员接受相关的培训，合格后方可进行相关操作。

超声引导下中心静脉置管并发血栓情况分析：

研究表明，使用超声引导能够明显提高置管的成功率，减少机械性静脉炎，穿刺点的感染，导管的意外拔出，血栓形成等并发症，从而降低治疗成本。尽管采取了超声引导的中心静脉置管，静脉血症的发生率也有所下降，但血栓的形成不是单一因素所造成的，而是有多种因素的影响。如穿刺者的穿刺技术，所用管路的材质，型号，患者本身的血管条件，基础疾病，置管后血栓的预防、饮食、活动等因素的影响，忽视了任何一个方面，都为静脉血栓形成埋下了隐患。建议中心静脉置管的患者，可在置管一周后常规做一次超声检查，以排除隐匿性血栓给机体带来的伤害，及早发现无症状静脉血栓。

总之，超声在中心静脉置管中引导精确，置管完毕后可用超声观察导管位置，及时发现和处理导管偏离、脱出和血栓隐患，能有效避免并发症的发生，减少危重患者体位不适及疾病带来的风险，穿刺时间短，留置导管时间长，尤其对于穿刺困难患者，有重要的临床使用价值，对于经验不足的初学者也非常适用，值得在临床广泛推广应用。