新形势下工会职工医疗互助工作探索

■徐峰

（中国石化安庆石化公司总厂工会）

近日，中共中央办公厅国务院办公厅印发《关于国有企业退休人员社会化管理的指导意见》的通知（厅字〔2019〕19号）中提出“国有企业退休人员原享受的补充医疗保险、医疗互助帮困等相关待遇，仍按原渠道解决，确保待遇水平不降低”的新要求，它明确了国有企业退休人员社会化管理后原享受的医疗待遇水平不降低，作为维护职工合法权益的工会组织，如何在新形势开展医疗互助工作面临着新的挑战。

1 新形势开展医疗互助保障工作的重要意义

开展职工医疗互助保障工作的意义是：倡导职工弘扬中国工人阶级互助互济，团结友爱优良传统和美德，落实工会“组织起来，切实维权”的工作方针，职工医疗互助保障是工会负责组织，职工自愿参加，资金通过自筹、企业行政和工会适当补助而组成的医疗互助基金，按照“取之于职工、用之于职工”的原则，医疗互助金全部用于患重大病职工的医疗互助保障，从而建立无病我帮人，有病人帮我，有难大家帮互助机制，为患重大疾病的职工解决燃眉之急，缓解职工生活困难。职工医疗互助活动的开展，是基层组织和广大职工的迫切期盼和要求，是工会组织关心关爱职工、服务职工的具体体现，它有利于解决城镇职工医疗保险与职工实际需求之间的矛盾，是对城镇职工医疗保险的有益补充，在一定程度上填补了社会保障的不足，减轻了国家、企业和个人的负担，扩大了工会组织的凝聚力、影响力和号召力，完善了工会帮扶机制，强化了工会的维护职能。

2 安庆石化职工医疗互助参保人员结构与运行现状

安庆石化职工医疗互助参保人员涵盖了全民、集体企业在职、退休职工和改制企业职工，每三年一个周期。2018年第七期医疗互助共有14947名职工参加，其中，在职7347人，退休、协议解除劳动合同人员7600人，筹集资金477.1万元。

2000年实施的城镇职工医疗体制改革，特别是基本医疗制度实行属地管理后，职工就医自付医疗费的比例提高较快，就诊的医疗费用及医疗服务费昂贵，患重病的职工经济负担加重，迫使职工讳疾忌医，延误治疗。职工普遍反映的看病难、看病贵的问题牵动着企业的心，2000年5月1日，在总厂党委、行政领导的关怀和支持下，总厂工会在多方征求意见和调研的基础上，出台了第一期《安庆石化医疗互助金管理》（以下简称《规定》），《规定》明确了医疗互助金管理机构、管理原则、管控方式、筹集期和互助期限、医疗互助金主要来源、筹集缴费标准、医疗互助金核算和发放办法、违约责任等等，落实了管理制度和运行措施。通过企业行政支持、工会适当补助、职工福利费部分支出和参保人员个人交纳的途径筹款，建立安庆石化医疗互助金，具体做法是：医疗互助金的筹集由参保人员（含退休、退养职工和协议解除劳动合同人员）在本人自愿的基础上，个人交纳200元；企业职工福利费列支200元；一个互助期内，医疗互助金不足部分，由企业行政和工会给予补助。根据《规定》，确定医疗互助金的补助标准为：住院职工医疗保险个人自付范围内达到2000元作为医疗互助保障的起付线，超过医疗互助金起付标准以上部分，每500元为一档，满档给付，当年参保人员医疗互助金给付最高限额为5万元。截止到2019年底，已筹集七期医疗互助金，共为4390人/次办理了医疗金给付，支付金额达2970万元。

3 新形势开展医疗互助保障工作的困难

3.1 参保对象存在变数

根据国务院办公厅《关于国有企业退休人员社会化管理的指导意见》的要求，2020年年底前，将尚未实行社会化管理的国有企业已退休人员全部移交街道和社区实行社会化管理，虽然在本次国有企业退休人员社会化管理中明确了国有企业退休人员社会化管理后原享受的医疗待遇水平不降低，但随着时间的推移，退休职工纳入企业医疗互助时间窗口仍存在不确定性。

3.2 因病致困人数增多

根据现有安庆石化全民退休人员4803人每月领取的统筹金资料统计，3000元/月以下收入占34.56%，3000-3999元/月收入占32.67%，4000元/月以上收入占32.77%，如果加上参保人员中集体单位退休人员、改制单位退休人员、协议解除劳动合同退休人员3700人统计，前2档人员收入比例将分别超过40%。

2018年第七期医疗互助筹集时，参保人员中的退休人员已超过在职人员，而且退休人员中高龄人员比例越来越大，改革开放四十多年来，我国社会生产力的不断发展，医疗卫生条件也有较快的改善，随着人们生活水平不断提高，职工群众的健康意识不断增强，人们的衰老速率得以相对得以延缓，并获得了更长的寿命，这也意味着参保人员医疗消费与医疗服务消费也同步不断增长。

收入微薄，高龄病多，企业医疗互助成为退休人员基本生活保障的最后一道防线，如果取消，势必造成维稳压力；而企业退休职工又和企业在岗人员有着千丝万缕的联系，也会影响职工队伍的稳定，进而影响企业的方方面面。

3.3 组织机构发生变化

随着国有企业退休人员社会化管理的逐步实施，退休职工的管理和服务发生了根本性的改变，一方面，企业原有的管理退休职工机构、职能有序退出，相关工作人员转岗安置，医疗互助保障管理服务工作失去了与退休职工沟通的桥梁与纽带；另一方面，接收企业退休人员的街道和社区人手紧张，服务对象是辖区全体居民，不是特定对象或群体。

组织机构的变化，使信息传递困难重重。传统的医疗互助信息公开与传递，主要是通过纸制媒体传播为主，在职人员也可在企业网络了解相关信息。同时，退休人员管理部门不定期在石化生活区张贴通知、公告，发放相关宣传册；联系异地居住退休职工、空巢老人，通过音频视频、上门走访等方式让参保人员了解医疗互助政策、申请办理的渠道、流程、时间、所需准备的申请材料、申请审批、领取互助金的方式等等。

组织机构的变化，还使管理层出现断崖。退休职工医疗互助报销原由企业退休职工管理部门分散到各社区活动站进行发票收集、初审、解释、发放工作，将随着退休人员社会化、退休管理机构撤销、活动站移交等变得无人、无地、无法办理。信息畅通、就近就便、高效快速难以实现，必然会影响退休人员参保。

3.4 给付核算面临压力

随着参保人员高龄化，申请医疗互助金给付人数增加较快，加上近两年国家医疗惠民政策不断出台，纳入医保核算药品目录及医疗服务项目增多，造成医疗互助给付总金额不断增加。安庆石化第七期医疗互助共筹集了447.1万元，截止2020年1月，第七期医疗互助金已累计给付485.45万元，第一次出现筹集期2年内医疗互助金使用入不敷出的情况。

职工医疗互助的申请，按《规定》要求，参保人员需要提供指定管理医院初审证明、住院收费票据原件、住院医药费费用清单、转诊单、转诊医院医保住院医药费收据复印件和市医疗保险基金管理中心开具的个人费用明细原件，经职工医疗互助金管理办公室工作人员对照《规定》中的核算规则条款，逐笔手工核算、复核、汇总，报分管领导审批，最后由工会财务通过银行进行实名制打卡发放。但在实际工作中，核算要提供的材料与参保人员购买其它医疗保险所需要的票据重叠，造成参保人员难以同时出险；财政部、国家卫生健康委、国家医疗保障局去年联合印发通知《关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》（财综〔2019〕29号），自通知发布之日起，正式启用全国统一的医疗收费（电子）票据，（电子）票据使用已成为大的趋势，虽然，电子票据可以打印，但票据的唯一性大打折扣，医疗互助审核的难度增加，影响医疗互助给付的公正性。

3.5 经费补助实操困难

安庆石化《规定》每个保障期筹集医疗互助金的方式是职工个人缴纳、企业按在职职工参加互助交纳的总额拨付，期末结余资金结转下一期，超支部分由行政或工会予以补助。虽然，医疗互助金按照“量入为出、收支平衡、略有结余”的原则筹集，但是，实际操作中存在许多不可控的因素，经费难以预算，而企业经费支出有严格的规章制度和管理要求，直接结算不符合财务管理规定，现行的不足部分由行政或工会予以补助难以操作。

2000年，我国实施的基本医疗保险制度原则是”低水平、广覆盖”，根据当时社会生产力发展水平,仅仅是保障参保人员的基本医疗需求，不能满足不同人群、不同情况的医疗消费需求，为了缓解医疗制度改革给职工带来看病难、看病贵而造成的生活困难，安庆石化职工医疗互助应运而生。2020年安庆石化将实施企业职工补充医疗保险，补充医疗保险、医疗互助的核算起点都是参保人员医疗消费医保范围内费用未报销的部分，二个医疗保障累计给付就有可能超出了医保范围内年自付费用。

4 新形势下工会开展职工医疗互助工作的思考

4.1 建立健全各项规章制度，是解决当前医疗互助问题的基础保障

（1）经费补助合规化。

近20年来，安庆石化医疗互助每期筹集前，都要进行支付风险预测，选择合适的支付范围、比例，规避风险，但计划赶不上变化，决算远超预算现象越来越严重。而企业经费、工会经费支出都有明文规定，必须要寻求在国家政策允许的范围内，行业内出台资金补助管理规定，将医疗互助的开支渠道、管理部门、补助方式、补助金额等以文件形式固定下来，纳入企业年度预算，合规支出，经得起审计，以确保医疗互助正常运转。

（2）参保培训及时化。

退休职工社会化大势所趋、迫在眉睫，企业需要抓住退休职工社会化移交前和过渡期，建立专门的培训机制，下拨专项培训经费，抓紧通过现有的管理机构、组织方式，开展一次自下而上、自老而幼的全员培训，组织职工特别是退休职工学会基本的网络运用。重新采集退休职工信息，包括退休职工本人、配偶、子女等信息；对于年龄较大、使用手机困难的老同志，应通过其子女关注医疗互助公众号，协助完成注册、办理等事宜。宣传相关政策，使职工医疗互助“微信”工作平台搭建顺利开展。

（3）核算方式科学化。

随着职工补充医疗保险的实施，企业应出台新的医疗互助核算标准：采用参加医疗互助人员发生的费用按照安庆市城镇职工医疗保险政策和医疗保险年度支付额作为核算依据，设置起付线，分段按医疗保险支付数额，靠档给予定额补助，当年封顶2万元。

采用这种核算方式主要一是按医疗保险年度支付额进行核算，更能体现基本医疗费用大，给付金额越多；二是参保单位实施职工补充医疗保险进度不一样，采用核算标准一致； 三是与医疗保险政策同步，扩大核算基数，避免互助金补助与医保报销自付金倒挂。

4.2 搭建医疗互助“微信”平台，是解决当前医疗互助问题的重要抓手

（1）沟通方式网络化。

近20年来，安庆石化医疗互助宣传工作主要是通过纸媒、电视、企业内部网络、宣传品的分发、在生活区张贴通知、公告的形式宣传医疗互助政策，公布医疗互助受助信息等，难免出现信息传递不及时、不对称、覆盖面窄的问题。

医疗互助“微信”工作平台的建立，可以使医疗互助信息及时公开透明发布，更好地维护参保人员对医疗互助金管理、使用的知情权、参与权和监督权。可读性较强的政策解读、热点解答、筹集缴款办法、受助信息公布等，确保了广大职工对各类医疗保障信息知晓的及时性、准确性；“微信”工作平台发布的信息还能很好地解决非本地居住区域参保人员不能够及时得到医疗互助信息的限制，有助于扩大职工医疗互助的覆盖面，让更多的职工受惠，也使得医疗互助服务工作更加人性化。

（2）办理流程网络化。

近20年来，安庆石化医疗互助办理工作基本借助人工服务，收取纸质单据，手工复核三次，做报销凭证，现金打卡。报销材料不规范、耐读性差、失误较多等的短板日益突显。

医疗互助“微信”工作平台的使用，能有效应对组织管理机构变化带来的挑战，减少管理中间环节，降低人工与组织成本，直接“面对”参保人员，实现“一对一”服务；能有效组织分散在全国各地的参保人员及时参加医疗互助，为它们解决参保困难的问题；医疗互助“自愿原则”更能充分得以体现，有效避免参保人员被“参保”；能有效组织符合条件的参保人员应保尽保，按照“大数法则”,规避或降低医疗互助金管理风险，同时，能为参保人员的健康提供多一道抵御疾病与意外风险的防护墙，减少因病返贫、因病致困；实现网上注册、筹集、缴款、申请给付、网上查询等服务，参保人员足不出户即可得到全方位的医疗互助服务。

（3）核算报销网络化 。

启用医疗互助“微信”工作平台，组织管理方式改为自主参加，集中管理的模式；注册、筹集、申请、审批、给付、公布等均在手机终端办理。

2020年正式启用全国统一的医疗收费（电子）票据，医疗互助给付核算，不再要求参保人员提供票据，可以实现完全无纸化给付，医疗保险年度支付额，可有以下两种方式获取：一是根据参保人员网上给付申请的身份证、姓名信息，由工作人员到市政务中心医保部门获取相关数据；二是已办职工补充医疗保险的单位提供数据，未办理的单位，由申请人提供市政务中心打印的年度结算单。从而做到业务不断完善，服务更加优化。

职工医疗互助工作是职工交纳的互助金全部用于需要救助的职工，不是以盈利为目的，具有缴纳的费用低，补助金额高，受益面广等特点，能有效减轻患病职工的经济负担，受广大参保人员的欢迎，新形势下探索开展工会职工医疗互助工作新方法，是工会组织提高维权和服务能力的一项重要举措，也是工会组织建立“送温暖”长效机制的重要抓手。