2型糖尿病合并皮肤病变的中医症候学研究

李兰芝，徐丽梅

随着人们生活结构和膳食结构的改变，近年来，我国糖尿病患者的发病率日益增高[1-3]。糖尿病合并皮肤病变是糖尿病患者常见的并发症之一，严重影响了患者的身心健康，加重了其经济负担；目前有关糖尿病并发皮肤病变的研究也日益增多。近年来，现代医学多侧重于针对糖尿病患者的特定人群、特定年龄阶段及特定皮肤病变进行调查研究[1-2]。

中医学中无“糖尿病并发皮肤病”病名，而是根据糖尿病患者皮肤发病的临床表现和机制，将其归纳到中医消渴并发“瘙痒”“疮疡”“痤疮”“痈疽”等具体的病症范畴内。由于临床上缺乏统一的中医证型分型标准，辨证治疗方法各异，为学术交流和临床选方用药带来不便。因此，立足于中医症候学研究糖尿病并发皮肤病变的证型分布规律有着重要意义。本研究通过探讨2型糖尿病患者并发皮肤病变的常见皮肤病变类型、患病率及中医症候分布规律，旨在为临床上2型糖尿病患者并发皮肤病变的诊断和治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准：符合美国糖尿病学会(ADA)2005年公布的糖尿病诊断标准，即符合下列任何一标准即可诊断为糖尿病：有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血糖(FBG)≥7. 0 mmol/L；口服糖耐量试验(OGTT)：服糖后2 h≥11.1 mmol/L。

1.1.2中医分型标准：按照《中华中医药学会糖尿病专业委员会消渴病中医分期辨证参考标准》(1992年)和《中药新药临床研究指导原则》(2002年)制订。

1.2一般资料 选取2017年2月—10月东直门医院肾病内分泌科病房诊断为2型糖尿病的住院患者166例为研究对象。①纳入标准：按中西医诊断标准确诊为2型糖尿病者；年龄16～93岁；纳入者的皮肤病变均是在2型糖尿病确诊后出现，且均由皮肤科专科医师确诊。②排除标准：1型糖尿病患者；临床病历资料、相关检查检验结果不完整者；意识不清、不愿合作者及有各种精神疾病者。

1.3调查方法 调查表中有关皮肤病变的分类是根据第四版赵辨主编的《中国临床皮肤病学》皮肤病变分类标准制订。调查表内容包括病例编号，患者的年龄、性别、糖尿病病程等、糖尿病并发症和其他伴发疾病、中医症候(主要症候、舌苔、脉象，中医辨证分型)、皮肤病变的诊断、皮损的主要表现、部位及皮肤病变分类等。同一类患者表现出不同皮肤疾病类型时，按照疾病数进行统计。

1.4统计学方法 本研究采用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析。计数资料用率(%)表示，采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.12型糖尿病住院患者常见皮肤病病变 本研究纳入的166例2型糖尿病患者中合并皮肤病变42例，占25.30%；其中常见的皮肤病病变为感染、变态反应性皮肤病、瘙痒症、皮肤脉管性疾病及银屑病。感染病例以真菌感染为主，变态反应性皮肤病中以湿疹为主，其余皮肤病变包括皮肤肿瘤、皮肤淀粉样变性以及日光性皮炎等。见表1。

表1 42例2型糖尿病常见皮肤病变类型

2.2中医症候分布规律 166例2型糖尿病各症候发生率从高到低依次为：气阴两虚合并痰瘀证、气阴两虚证、气阴两虚合并湿热证、脾肾两虚证、气阴两虚合并痰湿证、气虚血瘀证、气阴两虚合并痰热证、肝郁脾虚证、脾虚湿盛证。见表2。

表2 166例2型糖尿病患者中医证型分布

2.32组中医症候规律分析 单纯糖尿病组证候发生率依次为：气阴两虚合并痰瘀证、气阴两虚证、气阴两虚合并湿热证、脾肾两虚证、气阴两虚合并痰湿证、气虚血瘀证、肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、气阴两虚合并痰热证。糖尿病合并皮肤病变组症候发生率从高到底依次为：气阴两虚合并湿热证、气阴两虚合并痰瘀证、气阴两虚证、气阴两虚合并痰湿证、气阴两虚合并痰热证、气虚血瘀证、脾肾两虚证、肝郁脾虚证、脾虚湿盛证。见表3。

表3 2组糖尿病患者中医证型分布

2.42组糖尿病患者与中医证型的关系 糖尿病合并皮肤病变组患者气阴两虚合并湿热证、气阴两虚合并痰瘀证、气阴两虚合并痰热证的中医证型与单纯糖尿病组患者间存在显著差异性(P<0.05)。糖尿病合并皮肤病变组和单纯糖尿病组患者气阴两虚合并痰湿证、气阴两虚证、气阴两虚合并痰热证、气虚血瘀证、脾肾两虚证、肝郁脾虚证、脾虚湿盛证之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

由糖尿病引起的皮肤病变称为糖尿病性皮肤疾病，简称糖尿病皮肤病，是糖尿病患者最常见并发症之一[1-3]，该病的发病机制可能与糖代谢异常、微血管病变、动脉硬化、神经病变、炎性反应等有关。文献报道，1型或2型糖尿病患者均可并发皮肤病变，其发生率约30.00%，住院糖尿病患者中皮肤病变发生率高达58.14%[4]。如果考虑代谢和微循环障碍及其对皮肤胶原蛋白的影响，几乎所有糖尿病患者在整个疾病过程某一阶段均有皮肤受累[4-5]。因此，本研究以2型糖尿病患者为研究对象，探讨2型糖尿病与常见皮肤病变的关系以及中医症候的分布规律。

本研究结果显示，166例2型糖尿病患者中合并皮肤病变的患者为42例，占25.30%；部分患者多合并有1种或多种皮肤病变，略低于国外文献报道的30.00%[2]。本研究中有4例糖尿病合并皮肤并皮肤病变患者以皮肤病变为首发症状就诊，而后确诊为2型糖尿病。皮肤作为人体最大的器官，也是人体防御疾病的第一道防线，许多内在疾病往往首先表现为皮肤疾患，正如中医整体观中的“藏象”学说，藏之于内而象之于外，所以在临床上重视皮肤疾患的诊断，对其他疾病的诊断及治疗有着引导性的意义。

2型糖尿病患者的皮肤病变患病率以皮肤感染所占比率最大[3-12]。本研究结果显示，2型糖尿病合并的常见皮肤病变类型为皮肤感染类疾病、变态反应性皮肤病、瘙痒症、皮肤脉管性疾病、银屑病、皮肤肿瘤、皮肤淀粉样变性、日光性皮炎。在皮肤感染类疾病中以真菌感染为主，占83.33%(15/18)；变态反应性皮肤病中湿疹占主要部分，占63.64%(7/11)；在所有合并有皮肤病变的病例中，有23.82%的病例合并有2种甚至2种以上的皮肤疾患，与国内外研究报道趋势相接近。

糖尿病并发皮肤感染的机制比较复杂，体内高糖水平以及脂代谢、蛋白质代谢紊乱引起的微循环障碍、营养障碍均可削弱皮肤屏障功能及免疫功能，导致菌群失调而发生感染。本研究中感染发生的部位都位于趾端，可能与糖尿病患者末端循环缓慢，组织容易缺氧，加之高血糖为真菌的繁殖提供了良好的生长环境有关[13-15]。另外，现代医学已经证实，血脂异常可能是2型糖尿病的重要发病因素，而且还可以加重糖代谢紊乱并最终导致糖尿病并发症的出现[16-17]，糖尿病患者通常合并有脂代谢紊乱，血脂升高，导致血管硬化，从而出现微循环障碍，血液不能将氧气以及足够的营养物质运输至表皮，皮肤得不到滋养，所以容易发生一系列皮肤疾患，加之随着年龄的增加，皮肤逐渐出现老化，皮脂减少，而皮脂是保持水分的重要因素[18-19]，皮肤水分大量丢失，一系列的变化导致皮肤屏障功能受损，对外界适应能力减弱，这也是中老年患者好发皮肤疾患的重要原因之一。

表4 糖尿病合并皮肤病变组和单纯糖尿病组与中医证型的关系

中医学有关糖尿病合并皮肤病的论述很多，早在金代刘完素在其《三消论》中就提到:“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。中医学认为，消渴病所并发之皮肤诸疾与普通的皮肤疾患有所不同，其主要是由于患者多为阴虚之体，水亏火炽，病久则更耗气伤阴，或燥热内伤血分，肌肤失去濡润和荣养；或病久阴虚，阴血稠滞成瘀，瘀血阻络，阻碍血行，血行不畅，又加重血瘀，如此形成恶性循环。诸多病机波及皮肤从而导致疮癣痤疮之类皮肤疾患的发生，且迁延难愈。临床亦可见因内虚而复感受毒邪，正如《难经》所说“邪之所凑，其气必虚”。毒邪阻于经络，以致气血运行失畅，肌肤失养而致病；或瘀久化毒而致瘙痒及红、肿、热、痛，类似疮、疖、痈肿等证。

本研究重点讨论了2型糖尿病合并皮肤病变的人群其中医症候的分布规律，因临床上常常出现多种症候组合，为方便临床遣方用药，所以本研究未将单一证型作为研究主体，结果显示，2组均以气阴两虚证、气阴两虚合并痰瘀证、气阴两虚合并湿热证为出现频率较高的症候；气阴两虚合并湿热证、气阴两虚合并痰瘀证、气阴两虚合并痰热证在糖尿病合并皮肤病变组和单纯糖尿病组间具有非常显著性差异，说明气阴两虚合并痰瘀证、气阴两虚合并湿热证以及气阴两虚合并痰瘀证与糖尿病合并皮肤病变组和单纯糖尿病组可能存在相关性，其中，气阴两虚合并湿热证以及气阴两虚合并痰热证在糖尿病合并皮肤病变组的分布上明显高于单纯糖尿病组，而在单纯糖尿病组中，气阴两虚合并痰瘀证明显高于糖尿病合并皮肤病变组。

综上所述，中医学认为消渴病内热阴伤为糖尿病合并皮肤病变的突出表现，内热不仅耗伤阴津，也容易伤气，正如《内经》所云“壮火食气”，所以气阴两虚证极为多见；随着病程的发展，内热耗伤津液，津不载血，血行不畅，可发展成为瘀证，瘀阻经络，不能将精微物质运至肌表以营养皮肤，故皮肤疾患也好发于消渴病血瘀证。