输卵管积水不同处理方式对IVF-ET助孕影响的临床分析

陈 芬 尹丽红 宋 荣 彭瑞宇

昆明爱维艾夫医院生殖中心，云南省昆明市 650000

造成女性不孕的原因很多，如盆腔因素、排卵障碍、男方因素以及不明原因不孕，其中盆腔因素约占全部不孕因素的35%，而盆腔因素中又以输卵管因素居多。输卵管阻塞是导致女性不孕症的重要原因之一，其病变以炎症为主，输卵管积水为输卵管炎症中较为常见类型[1-2]。在IVF/ICSI-ET助孕中，输卵管积水影响移植成功率的原因为：机械冲刷作用、子宫内膜容受性降低和对胚胎的毒性作用[3]。对于输卵管积水的治疗，临床常见的处理方式为：输卵管切除术、输卵管近端结扎术及输卵管介入栓堵术等。本文主要探讨输卵管结扎术和介入栓堵术在治疗输卵管积水中的效果以及对IVF-ET助孕的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文分析了2016年1月—2018年2月109例因输卵管积水患者行IVF-ET助孕的临床资料。取卵前行输卵管结扎的患者共60例为结扎组，单侧输卵管积水33例，双侧输卵管积水27例；取卵前行输卵管栓堵术的患者共49例为栓堵组，单侧输卵管积水27例，双侧输卵管积水22例。纳入标准：月经周期规律，基础性激素无异常，年龄20～40岁；经子宫输卵管造影(HSG)确诊为单侧或双侧输卵管积水者；无子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等影响受孕患者；男方精液参数正常，无少弱精症、畸精症、射精障碍等器质性和功能性相关疾病；排除内分泌障碍和严重内外科疾病不适宜妊娠者。两组患者平均年龄、不孕年限、BMI(体重指数)、基础窦卵泡数(AFC)、基础FSH值、基础FSH/LH值及AMH等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 输卵管结扎患者均采取腹腔镜手术方式，手术时采取头低臀高位，行常规气管插管后给予全身静脉麻醉，建立气腹后行腹腔镜常规术式操作。于腹腔镜镜体引导下，对患者的盆腔情况进行全面探查，进一步了解输卵管、子宫、卵巢及其与周围组织的关系，明确输卵管积水部位及程度。暴露输卵管后在宫角距离输卵管峡部5mm处以双极电凝将输卵管管芯暴露并切断，残留组织以单极电凝进行清理，并行输卵管远端造口术。

表1 两组患者一般资料比较

介入栓堵术患者于月经净后3～7d不同房完善术前相关检查，如白带、衣原体等均正常。取膀胱截石位，对外阴、阴道、宫颈进行常规消毒。在数字减影血管造影机(DSA)的指导下完成以下操作：将造影管送入至子宫腔，并固定球囊，注入造影剂，观察宫腔形态、输卵管开口位置、积水部位及积水程度。而后将导管送到受累输卵管开口处，3F微导管在0.018 英寸导丝引导下插入输卵管间质部或峡部。缓慢退出微导丝，选择合适的铂金弹簧圈，通过该导管将弹簧圈送至输卵管间质部、峡部。若对侧输卵管亦存在积水，同样的方法处理对侧。然后行常规HSG检查其栓堵效果。术后1个月复查HSG了解微弹簧圈所在位置，评估栓堵效果。有效：微弹簧圈位于输卵管间质部或峡部，行HSG时输卵管无显影；无效：铂金微弹簧圈脱落，不在输卵管间质部或峡部，移位至输卵管壶腹部、伞端或宫腔等，行HSG时，输卵管显影。

IVF-ET助孕于术后3个月进行，选择的促排方案为常规黄体期长效长方案助孕：即排卵后7d皮下注射达菲林1.25mg，18～20d后若达到降调节标准，给予Gn100-225IU启动；若未达到降调节标准，则再次降调后14d启动。取卵后3d移植D3胚胎1～2枚，移植后给予常规黄体支持。移植后14d检测血β-HCG水平，若为阳性，则定义为生化妊娠；移植后30d进行阴道超声检查见孕囊，定义为临床妊娠(包括异位妊娠)。

1.3 评价指标 对比两种输卵管积水治疗方式对卵巢功能的影响，以及体外受精—胚胎移植辅助妊娠过程中促排天数，Gn量，HCG日E2、P、Em值，获得的卵子数，受精卵数，总卵裂数，优质胚胎数，可用胚胎数，临床妊娠率，异位妊娠率以及流产率之间有无差异。

2 结果

2.1 输卵管结扎组和栓堵组术前术后对卵巢功能的影响 栓堵组患者于术后1个月复查HSG，发现其中1例双侧输卵管积水患者左侧输卵管全程显影，栓堵失败。结扎组手术前、后FSH、FSH/LH、AMH无显著性差异(P>0.05)；但是术前AFC显著高于术后AFC水平，差异有统计学意义(P均<0.05)。栓堵术前、后FSH、FSH/LH、AMH及AFC均值无显著性差异(P>0.05)。两组患者术后FSH、FSH/LH、AMH无显著性差异(P>0.05)；但是结扎组术后AFC水平显著低于栓堵组患者，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前术后卵巢功能的比较

注：a为治疗前、后比较，P均<0.05；b为治疗后组间比较，P均<0.05。

2.2 输卵管结扎组和栓堵组术后行IVF-ET助孕治疗相关指标比较 结扎组和栓堵组HCG日分别有2例及1例患者血清E2>6 000pg/ml，为防止OHSS发生，取消本周期新鲜胚胎移植。两组患者Gn用量，Gn天数，HCG日E2、P、Em(子宫内膜厚度)，获卵数，受精卵数，总卵裂数，优质胚胎数，可用胚胎数，临床妊娠率，异位妊娠率以及流产率相比，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合场所及运送受精卵的通道[4]。当输卵管发生炎性反应时，可引起输卵管黏膜肿胀，间质充血、水肿，进一步可发展为输卵管管腔及伞端闭锁，引起输卵管各部位积水的发生。输卵管积水可经过输卵管开口返流至宫腔，导致宫腔积液，降低胚胎的着床能力；同时输卵管积水中的炎性物质也会降低胚胎种植率，增加流产率，诱发异位妊娠的发生。目前已有较多文献报道输卵管积水者行手术治疗后可提高胚胎移植术后妊娠率和活产率[5]。所以适当的输卵管积水治疗方法可以使患者在IVF-ET助孕时获得较好的妊娠结局。

表3 两组患者术后IVF-ET助孕中相关指标比较

组别总卵裂数优胚数可利用胚胎数临床妊娠率(%)异位妊娠(%)流产率(%)结扎组8.15±1.465.70±1.267.35±1.3834(58.62)1(2.94)2(5.88)栓堵组8.45±2.035.95±1.987.70±1.9726(55.32)1(3.85)1(3.85)

输卵管结扎是对患侧输卵管间质部与峡部进行离断，从而阻断积液返流入宫腔以避免其对胚胎的毒害作用，同时对远端造口以减少由于输卵管积水带来的腹胀、慢性盆腔痛等不良影响，是IVF-ET助孕中常用的预处理方式。输卵管栓堵术采用铂金微弹簧圈机械的完全隔断输卵管的管腔，同时轻度的机械性坏死组织会释放碱性磷酸酶，可导致辅助淋巴细胞的聚集和纤维血管组织的增生等，从而增加输卵管管腔的堵塞程度[6]。本研究中发现两组患者术前术后FSH、FSH/LH、AMH均值差异无统计学意义(P>0.05)。但是结扎组术前AFC高于术后AFC水平，且结扎组术后AFC水平显著低于栓堵组患者，差异有统计学意义(P均<0.05)。主要考虑输卵管结扎术会在一定程度上对卵巢血供造成影响。因为卵巢动脉在进入卵巢前，有部分分支位于输卵管系膜来供应输卵管，行腹腔镜下输卵管结扎术时，若对其分支有损伤，则必然会导致上述结果。而该影响与手术者手术技能也有一定的关系。

本研究发现两组患者Gn用量，Gn天数，HCG日E2、P、Em，获卵数，受精卵数，总卵裂数，优质胚胎数，可用胚胎数，临床妊娠率，异位妊娠率以及流产率相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。虽然两组患者的AFC水平有差异，考虑结扎手术对卵巢血供一定程度的影响，但是从本数据来看输卵管积水两种处理方式并没有明显降低卵巢对促排药物的反应性。吴佘玲等[7]在一项回顾性研究中对输卵管积水的患者据手术方式的不同分为3个亚组，其中输卵管近端结扎组 311 例，输卵管造口组113 例，输卵管切除组109 例，统计3组患者行IVF-ET助孕治疗时获卵数、受精卵数、移植胚胎数、优质胚胎数，以及临床妊娠率、异位妊娠率等相关指标时发现差异均无统计学意义(P>0.05)。本数据研究与之一致，表明对输卵管积水患者行结扎和栓堵治疗均有效可行。相关研究报道也指出腹腔镜输卵管结扎/切除手术可能对卵巢储备功能有影响，但若患者有优质冷冻胚胎，暂不考虑再次取卵的情况下，输卵管结扎/切除手术不失为更好的选择[8-9]。腹腔镜下输卵管结扎术具有其自身的优点，比如创面小、操作相对简单、手术风险较小、手术时间较短，出血少等，最主要的是通过结扎可以有效阻止积水返流，避免积水中的炎性因子对胚胎的影响，同时该手术对卵巢功能亦无明显影响。但是输卵管近端结扎术+远端造口术也有其弊端，虽然输卵管近端结扎后，可以有效防止积水返流进宫腔，造口后将积水引流入盆腔，但是由于炎性因子的相关作用，可导致伞端再次粘连闭锁，引起慢性盆腔痛的症状，如腹胀、腹痛等，降低患者的生活质量。输卵管栓堵术亦具有操作相对简单、创伤小、经济方便等特点，门诊即可完成操作，尤其对于拒绝腹腔镜或者开腹手术治疗、手术难度大，重度盆腔粘连无法手术者是十分可取的办法。王丽华等[10]研究表明输卵管栓塞术治疗输卵管积水安全有效， IVF-ET 前行介入栓塞术可提高临床妊娠率。尽管如此，对于微弹簧圈的应用目前应用仍有争议，弹簧圈残端长期暴露于宫腔的具体影响尚需要进一步研究。本研究中输卵管结扎术和栓堵术在IVF-ET助孕中的临床妊娠率分别为：58.62%和55.32%。相关文献荟萃分析指出有输卵管积水者较无积水者胚胎移植术后临床妊娠率降低50%[3]。由此可见，结扎术和栓堵术在治疗输卵管积水中起着重要的作用，但是因为患者例数较少，需扩大样本量进一步研究。

综上所述，输卵管结扎及输卵管栓堵术对于输卵管积水患者均为有效可行的治疗方式。可根据实际情况如患者的意愿、输卵管病变的严重程度、与周围组织的粘连程度等选择合适的手术方式，尤其对于盆腔严重粘连，无法接受手术治疗的患者输卵管栓堵术不失为一种合理的选择。