南宁：保障医疗质量前提下三医联动

文/本刊记者 许定河 张晓利

在广西最大的医保支付城市——南宁，医疗、医保、医药三医各方探索不断。其间有博弈，更有联动，而一切行为均在保障医疗质量前提下进行。

2020 基层医药保政策“三医对话”系列学术活动之南宁站活动现场。

医疗、医保、医药“三医联动”，成为医疗卫生领域关注焦点已有些年头。但囿于三医各方剪不断、理还乱的内在关联以及时有改动的动态机制，三医联动的探索从未停止，且被公认为是医改的“牛鼻子”。其间，全国各地在落地三医联动过程中，除了认真履行国家的规定动作外，各省份也根据当地的特色，打出了不少自选动作。

在国家规定动作引领下，在广西三医联动机制下，广西最大的医保支付城市——南宁的医疗、医保、医药“三医”各方，均作出了不少可圈点的探索。其间三医各方有博弈，更有联动，而一切行为均在保障医疗质量前提下进行。

医药保“三医”齐发力

广西壮族自治区是一个人口大区，而医疗资源却相对紧缺。这是当地的一大特点，也被当地认为是深化医药卫生体制改革进程中的一大难题。南宁作为广西壮族自治区首府，自然也离不开这样的大背景。

近年来，在三医联动过程中，南宁三医各方可谓一齐发力。从医疗角度讲，为切实促进基本医疗卫生服务公平可及，解决群众看病难问题，广西壮族自治区建立健全了符合地区实际情况的分级诊疗体系，引导优质医疗资源有效下沉。

在2020基层医药保政策“三医对话”系列学术活动之南宁站讨论环节，南宁市卫生健康委副主任梁艺表示，在广西落地分级诊疗制度的号召下，南宁有着明确的目标和方向，即通过构建县域医共体、三二医联体、医疗集团、跨区域专科联盟、远程医疗协作网等多种形式的医疗联合体建设模式，引导优质医疗资源有效下沉（如右页图）。

“我们多次进行三二一级医院大轮训，解决医疗短板。”梁艺表示，南宁市还积极推进互联网医疗，促进医疗的互联互通，实现点对点的远程医疗；落地医疗智能化、实现手机端就诊；调整医疗服务价格等多种探索。

据公开报道了解到，广西壮族自治区还加强基层医疗机构建设，落实财政投入，不断提升基层医疗卫生服务能力；因地制宜推进家庭医生签约服务，在全区全面开展家庭医生签约服务工作，引导群众基层首诊。

在医保方面，据广西壮族自治区医保局医药服务管理处处长吴学武介绍，该自治区持续推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。“我们按照‘统一编码、统一分组、统一点数、分布实施’原则和‘一年打基础，两年推重点，三年全覆盖’的工作思路，全面推行DRG付费制度改革。”

其中，医保基金实行区域总额预算管理，不再细化明确医疗机构总额预算指标，鼓励各地把病种、床日、日间治疗（手术）、项目等付费单元转换成点数/支付标准，并健全激励约束机制和专家评审评议制度。“总体来讲，我们采用结余留用、合理超支分担制度，尤其是特殊病例可单议，统筹地区专家评审确认为合理超支或不足的，可调整点数或支付标准；而紧密型县域医共体则采用打包支付。”吴学武称。

而对DRG的管理运行，该自治区在国家标准之下，又根据当地情况细化了分组方案和权重，并制定了统筹地区差异系数、考核指标，同时实行动态调整。而对于“无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构可开展”的基础病组，取消差异系数，同病同价。

同时，该自治区优化了组织架构，联动病案、医保、质控、临床、信息、财务各部门，各司其职。

“我们改革的目标是：医保方面，基金不超支、使用更高效、管理更精准；医院方面，诊疗更规范、支出得补偿、技术得发展；患者方面，服务高质量、负担得减轻、结算更便捷。”吴学武分享道。

对药品领域的改革，南宁市公立医院全面取消实施了60多年的药品加成政策，并同步调整医疗服务价格,初步建立了运行新机制。同时，全面实施药品集中采购“两票制”；开展了以市为单位的带量采购和跨区域联合带量采购；并建立健全了短缺药品供应保障机制。

保障医疗质量是前提

三医联动是本“好经”，关键是如何念好它。

“医药保间有博弈，更须联动，而且一切行为均应在保障医疗质量前提下进行。”除南宁市卫生健康委副主任梁艺外，广西医科大学附属武鸣医院院长朱小东、广西医科大学肿瘤医院副院长苏丹柯、右江民族医学院临床医学院（附属医院）副院长黄照河也参加了上述学术活动讨论环节，这一观点是他们的共识。

他们分析称，医疗、医保、医药等相关领域内在关联复杂。其中，医院作为医疗服务提供方，医疗行为专业性强，且面临的病种、患者情况复杂，使得医保部门很难用严格的标准左右医疗行为；医药因是诊疗实施的重要环节而影响着医疗行为，也因是医疗费用的关键组成部分成为医保管理的重点；而医保机构的职责在于防止医保资金浪费，更好地保障全民健康。

他们指出，三医联动须明晰以下关卡，如需要根据医院实际情况制定DRGs付费制度的相关分组和考核指标，做到指标更科学化；须考虑清楚DRGs落地过程中，在药品、耗材管控的同时，如何保障医疗质量与安全。另外，在新冠肺炎冲击下，医保势必要关注医院的生存问题。

他们一致认为，要想进一步深入三医联动，医院内部要做好内涵式建设，增强自身实力；医保部门应充分考虑医院的实际情况；医药应理顺采购、供应、监管链条。同时，医药保三方要加强沟通，互相听听心声。

国家卫健委卫生发展研究中心副研究员、医院管理与改革研究室副主任黄二丹从国家层面建议，医院应以现代医院管理制度为指引，以完善医院章程、制定医院事业规划、完成内外部绩效转换为抓手，实现高质量发展。

“医院应夯实临床路径管理，保证医疗质量、安全和效率的均衡；重视病案首页填报质量，把好诊断和操作编码质量关；同时，要向管理要效益，注重精益管理。而政府医保支付部门要平衡医疗服务机构的利益关系，保证积极性。”北京大学第三医院医务处处长兼质控办主任以自家医院相关探索为例总结道。

会议由中国健康促进与教育协会主办，《中国医院院长》杂志承办，广西抗癌协会、广西医科大学肿瘤医院协办；由上海罗氏制药有限公司、广西柳州医药股份有限公司大力支持。