Orem 护理模式在原发性肝癌TACE 治疗中的应用

伏虹 王静 郑智琴

（上海市同济医院肿瘤科 上海 200065）

原发性肝癌是目前临床上较为常见的恶性癌症之一，我国每年新增原发性肝癌患者超过13 万例，全球每年新增原发性肝癌患者达到60 万例以上[1]。原发性肝癌患者被确诊时一般已处于中晚期，错过了最佳的治疗时期，因此病死率居高不下，对人类健康和生命安全构成严重威胁。目前，经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已经成为治疗原发性肝癌的重要非手术疗法，效果显著，可有效缓解肿瘤进展并延长患者生存期。然而TACE 治疗过程中需要使用一些化疗药物和栓塞剂，这会诱发各类不良反应，如呕吐、恶心、胃肠道反应等，严重影响患者生存质量。随着生物-心理-社会医学模式的建立，在延长原发性肝癌患者生存期的同时改善其生存质量，成为医学工作者们关注的焦点问题。因此，加强对原发性肝癌患者的护理干预，改善其生存质量，显得尤为必要。Orem 护理模式是美国学者orem 提出的一种新型护理理论，其强调提升患者的自我护理能力，以此改善预后及生存质量。本研究在原发性肝癌患者TACE 治疗期间进行orem 护理模式干预，在提升患者自我护理能力等方面取得了较为满意的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月－2018 年1 月在我院接受TACE 治疗的98例原发性肝癌患者为研究对象。其中男性79 例，女性19 例，年龄45-74 岁。所有患者知情同意，本研究得到医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：（1）经B 超、CT、MRI 检查及病理学检查确诊为原发性肝癌；（2）生存期≥3 个月；（3）年龄≥18 岁；（4）首次接受TACE 治疗；（5）肝功能Child-Pugh 分级A 或B；（6）肝癌面积＜50%；（6）神志清楚，具备正常读写能力。

排除标准：（1）合并严重心肝肾等脏器疾病及内分泌系统疾病；（2）合并其他癌症者；（3）存在严重认知障碍；（4）研究期间死亡者。

按照入院先后时间，将2017 年1 月－2017 年6 月入院治疗的患者归为对照组（48 例），将2017 年7 月－2018 年1 月入院接受治疗的患者归为干预组（50 例）。两组患者性别、年龄、心率、文化程度、ESCA 自我护理能力评分、Child 分级等情况均无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

采用Seldinger穿刺技术，在血管数字减影机（DSA）引导下，将导管选择性或超选择性插至肝动脉内，进行化疗和栓塞治疗。化疗药物有：顺铂、氟尿嘧啶、表阿霉素，栓塞剂为：明胶海绵、碘化油。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 对照组给予常规护理干预。入院后进行健康宣教，告知患者有关TACE 治疗的原理、方法及流程，围术期相关不良反应，如发热、胃肠道反应等。告知患者自我护理、自我减压的方式，药物护理、饮食护理、日常基础护理等。

1.3.2 干预组 干预组在对照组基础上按照orem 护理模式进行护理。Orem 护理模式由美国学者orem 提出，其主张认为自我护理体系应当包括完全补偿系统、部分补偿系统以及支持-教育系统三个方面。Orem 护理理论要求护理人员不能只是机械地执行护理操作，而是需要对护理干预行为进行思考，突出护理的个体性和完整新，即对患者的护理需求状况以及自我护理能力进行有效评估，然后进行针对性护理。

按照orem 护理理论，本研究针对TACE 治疗的原发性肝癌患者建立的护理体系也包括三个部分。

（1）完全补偿护理系统。研究对象中有一部分是高龄患者，其身体机能较差，在介入治疗后基本不具备自我护理能力，此时护理人员给予完全补偿系统进行护理。这一阶段为介入治疗中到术后24h 患者卧床期间，因身体活动受限，无法进行自我护理，由护理人员提供系统专业的护理。①术中生命体征监护及观察，根据患者不良反应发生情况，按照医嘱给予对症治疗。②体位护理：术后绝对卧床24 小时，术侧肢体伸直制动6-8 小时。协助患者床上翻身和大小便。③穿刺处加压包扎24 小时，观察穿刺处敷料，有无出血、渗血、血肿形成；沙袋是否移位，同时观察患者下肢皮肤颜色、温度以及穿刺侧足背动脉搏动情况，预防下肢深静脉血栓。患者进食或排便时，协助其保持穿刺侧肢体不发生弯曲，避免穿刺部位出血。④健康指导。告知患者介入治疗后不可过早下地活动，防止穿刺部位凝血块脱落而形成诱发血栓，严格保证手术侧肢体制动。

（2）部分补偿护理系统。术后24h 患者可下床活动，患者可以进行部分自我护理活动。但由于介入治疗中使用了化疗药物及栓塞剂，患者会出现栓塞综合征，此时需要护理人员提供部分补偿护理系统进行支持。①发热护理：介入治疗后，肿瘤组织被杀死吸收，患者会出现不同程度发热症状，一般持续5 天左右。体温不超过38℃者，护理人员指导患者保持宽松心态，多摄入水分，及时排尿，促进造影剂的排泄，也可起到辅助降温的作用。体温超过39℃者，遵医嘱先给予物理降温，无效者再给予复方氨林巴比妥肌肉注射。②疼痛护理：介入治疗后，肿瘤组织供血减少，患者会出现肝区不同程度的肝区疼痛症状。部分患者因疼痛难以进行日常活动及睡眠，情绪较为低落。护理人员向患者详细讲解肝区疼痛的原因及护理措施，鼓励患者树立起战胜疾病的信心和勇气。同时指导患者深呼吸及全身放松训练；必要时遵医嘱给予止痛药物。③饮食护理：指导患者术后6h 再进食。以清淡、流质、易消化饮食为主。多补充富含维生素、高热量的食物，多吃水果蔬菜，多喝水。忌食油炸、粗糙、生硬、刺激性食物。④胃肠道反应的护理：患者恶心呕吐时，做好解释安慰，消除顾虑。呕吐时，头偏向一侧，防止窒息，呕吐后及时漱口。记录呕吐物的色、质、量，必要时送检。严重呕吐者，给予抑酸止吐药物对症处理。⑤肝肾功能损伤的护理：观察患者皮肤巩膜有无黄染；记录尿量，有无少尿、无尿；鼓励患者多饮水，充足睡眠；定时监测肝肾功能变化，必要时遵医嘱使用保肝药物治疗。

（3）教育支持护理系统。根据患者文化水平、认知水平等指导其进行相应的自我护理学习，督促患者学习和了解原发性肝癌的相关知识、治疗原理和护理手段。护理人员通过与患者交流沟通，了解患者的心理状态，根据患者情绪状况制定针对性的心理干预措施，通过深呼吸、听音乐等方式转移注意力，或是通过行为疗法、心理暗示等手段缓解患者焦虑、抑郁的情绪，与患者分享成功的治疗病例，鼓励患者树立起战胜疾病的信心和勇气，提高患者治疗依从性。护理人员每日定期为患者讲解有关自我护理的理论和实践操作，逐步提高患者自我护理能力。加强对家属的教育，指导家属多关心和帮助患者，为患者提供必要的心理支持，改善患者负性情绪。

1.4 评价工具

1.4.1 自我护理能力测定量表 采用由Kearney 等研究者根据Orem的自我护理理论而设计的自我护理能力测定量表（ESCA）。该量表包含四个维度内容：自我护理技能、自我护理知识、自我护理概念、自我护理责任感，共有43 个具体条目。经多位学者实际检验，该量表的效度可以达到1.0，信度则可以维持87%以上。每个条目采用Likert 5 分制评价，满分172 分，总得分以及每个维度得分越高，则表示患者相应维度的能力以及整体自我护理能力越强。

1.4.2 焦虑自评量表 该量表由Zung 编制而成，主要用于分析患者的焦虑程度以及在后期治疗过程中的一系列心理变化情况。SAS 量表主要含有20 个条目，采用4 级评分制。根据国内常模数据，SAS 的标准得分为50 分，超过50 分则存在不同程度的焦虑情况。

1.4.3 抑郁自评量表 该量表由Zung 编制而成。SDS 量表含20 个条目。根据国内常模数据，超过53 分则存在不同程度的抑郁情况。得分越高则代表患者抑郁情况越严重。

1.4.4 观察两组患者治疗期间并发症发生情况。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者自我护理能力比较

2.1.1 护理干预前后两组患者自我护理能力的组内比较

干预前，两组患者ESCA 量表各项观察指标及自我护理能力总分无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。干预组和对照组患者接受相应的护理干预后，其自我护理能力评价量表各项观察指标的得分均有显著差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.2 护理干预前后两组患者自我护理能力的组间比较

干预后，干预组ESCA 量表各个维度得分和总得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 护理干预前后两组患者自我护理能力的组间比较（±s，分）

表1 护理干预前后两组患者自我护理能力的组间比较（±s，分）

项目 干预前干预后对照组（n=48） 干预组（n=50） t P 对照组（n=48） 干预组（n=50） t P自我护理能力 116.07±19.39 113.39±18.02 0.84 0.324 115.53±14.93 125.91±15.82 14.52 0.000自我概念 24.54±3.52 26.61±4.85 0.05 0.981 25.36±3.37 30.04±3.07 16.41 0.000自我护理责任感 20.08±3.63 20.81±3.48 0.09 0.854 26.04±1.79 29.78±1.22 16.47 0.000自我护理知识 32.08±8.70 36.35±8.01 0.72 0.448 37.07±5.04 41.84±5.39 10.54 0.000自我护理技能 29.36±5.66 29.62±6.56 0.434 0.685 32.61±4.55 35.96±5.55 7.358 0.000

2.2 两组SAS 量表评分比较

干预前，两组SAS 量表评分无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。干预后，干预组SAS 量表评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组SAS 量表评分比较分析（±s）

表2 两组SAS 量表评分比较分析（±s）

分组 例数 干预前 干预后 t P干预组 32 56.38±2.98 42.69±4.96 9.637 P ＜ 0.01对照组 32 56.21±2.64 49.52±3.21 4.521 P ＜ 0.05 t 0.524 6.，308 P P ＞ 0.05 P ＜ 0.01

2.3 两组SDS 量表评分比较

干预前，两组SDS 评分无显著差异（P＞0.05）；干预后，干预组SDS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组SDS 评分情况比较分析（±s）

表3 两组SDS 评分情况比较分析（±s）

分组 例数 干预前 干预后 t P干预组 32 71.98±2.38 42.17±2.08 19.526 ＜0.05对照组 32 72.38±2.54 57.25±2.59 12.527 ＜0.05 t 0.058 15.017 P＞0.05 ＜0.01

2.4 两组并发症发生情况比较

两组在骨髓抑制、栓塞综合征发生例数方面无显著差异（P＞0.05），在腹泻、恶心/呕吐、便秘发生例数方面有统计学差异（P＜0.05），见表4。

表4 两组化疗期间并发症发生情况比较分析（例）

3.讨论

虽然TACE 是治疗原发性肝癌的首选疗法，但由于使用大量栓塞剂和化疗药物，患者在治疗期间出现各种不良反应，如恶心、呕吐、肝区疼痛等，严重影响生存质量。因此，如何加强原发性肝癌患者TACE 治疗后的护理干预，提高其生存质量质量显得尤为重要。自国外学者首次提出自我护理理论（Orem，1971）以来，国内外学者对各类患者自我护理能力的研究较为深入和丰富[2]。自我护理是指患者通过前期自我护理理论和实践的学习，根据科学适宜的行为方式来管理自身的慢性疾病、生活习惯等内容，以此来不断提高自身的健康程度。自我护理能力与个人的年龄、文化、健康情况、社会阅历以及收入等内容相关。临床上会采用相应的量表来评估患者的自我护理能力。临床学者们普遍认为提升患者的自我护理能力对于改善患者身心疾病痛苦，提高生存质量具有重要的作用。目前临床上关于循环系统、泌尿系统、心血管系统（高血压、心肌梗死）、内科代谢疾病患者的自我护理研究较多，除探讨临床上如何指导患者进行自我护理外，还从心理、社会支持、服药依从性、日常饮食、健康教育等方面加强研究[3]。关于TACE 介入治疗原发性肝癌患者的护理以及并发症护理研究也相对较为广泛，如健康教育、临床护理路径、心理护理、康复护理等，但关于原发性肝癌患者TACE 治疗后自我护理能力的研究则相对较少[4]。本研究根据orem 护理理论对TACE 治疗后原发性肝癌患者自我护理能力及护理需求情况进行评估，进而制定护理补偿系统，为患者提供科学合理的护理服务，同时通过教育支持，不断提高患者自我护理能力，实现改善生活质量的目的。

3.1 orem 护理模式可提高患者自我护理能力

本研究根据orem 护理模式为患者提供完全及部分补偿系统进行护理，自患者入院后便为其讲解有关TACE 治疗的原理及方法，对患者自我护理能力和护理需求进行评估，鼓励患者参与护理决策和实践活动中。在为患者提供安全补偿系统护理后，患者开始恢复部分自我护理能力，此时通过部分补偿系统护理干预支持教育系统的干预，让患者掌握相关的自我护理方法，如在床上大小便、术后患肢制动处理等，术后饮食护理，并发症预防及护理等，有助于提高患者自我护理能力。本研究结果显示，干预前两组患者ESCA 量表各个维度及总分无显著差异，干预后，干预组ESCA 量表各个维度以自我护理能力总分均显著高于对照组，这与祝丹等人研究结论相一致[5]。

3.2 orem 护理模式可改善患者焦虑、抑郁状态

原发性肝癌本身作为重大刺激事件会对患者心理状态造成巨大影响。不少患者在临床上会出现焦虑、抑郁等负面情绪，对治疗失去信心，不敢继续面对疾病，消极对待治疗及护理，严重影响预后。研究证实，乐观的心理状态对于病情好转，增强身体抵抗能力至关重要。本研究所制定的orem 护理模式中，通过支持教育系统干预，加强对患者心理进行干预，同时鼓励患者家属给予必要的心理支持，让患者感受到周围人的关心和帮助，进而调整心态，逐步摆脱焦虑、抑郁情绪的困扰，重新树立起战胜疾病的信心和勇气。本研究结果显示，干预后，干预组SAS/SDS 量表评分均显著优于对照组，这与刘慧等人研究结论相一致[6]。

3.3 orem 护理模式可有效减少并发症发生

Orem 护理模式中，患者掌握了相应的自我护理方法，能够自觉运用自我护理措施抵抗焦虑、抑郁等心理，同时还会根据医务人员所传授的自我护理经验，加强自我护理，采用健康生活方式维护自身的健康。本研究结果显示，除栓塞综合征、骨髓抑制，干预组恶心/呕吐、腹泻、便秘等发生例数均显著低于对照组，这与刘佳等研究结论相一致[7]，这提示orem 护理模式可有效减少并发症发生。

综上所述，orem 护理模式可有效提高TACE 治疗后原发性肝癌患者自我护理能力，缓解焦虑、抑郁情绪，减少并发症发生，这对于促进患者康复具有重要作用。然而本研究所纳入的样本数量较少，在今后的研究中将继续扩大样本数，提高本研究结论的严谨性与科学性。