品管圈在降低NICU 患者头部引流管非计划性拔管发生率中的作用探讨

王炜 郭小庆（通讯作者）

（青岛市市立医院东院神经外科 山东 青岛 266001）

神经外科重症监护病房（NICU）是高风险科室，主要收治病情危重、复杂、变化快的患者，加强安全管理，保证病人安全和提升护理服务质量，是NICU 护理服务工作的重点。头部引流管的非计划拔管（UnPlanned Extubation，UEX）是指未经医护人员同意，患者将引流管自行拔出或其他原因造成的引流管脱落，又称意外拔管[1]。UEX 是头部引流管中较为严重的并发症。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指由同一部门人员自动自发的进行质量管理活动所成立的小组，小组成员在自我启发、相互启发的原则下，运用多种质量管理工具，以全员参与方式对自己工作场所的质量管理项目进行分析，解决存在的问题，以达到不断对自己的工作场所进行维护与改善的活动[2]。我院NICU 自2018 年12 月成立品管圈，以“降低NICU 患者头部引流管非计划性拔管发生率”为活动主题，取得较好效果，现总结报道如下。

1.成立品管圈

我科与2018 年12 月成立品管圈，圈内共有11 名成员，其中包括副主任医师1 名，副主任护师1 名，主治医生1 名，主管护师3 名，护师4 名，护士1 名。组内成员年龄20 ～42 岁，学历为博士1 名，硕士1 名，本科8 名，大专1 名。圈长由圈内成员投票选出，护士长担任辅导员。每月举行全会2 ～3 次，在第一次圈会上投票确定圈名为“救生圈”，同时设计圈徽，寓意NICU 医护人员救死扶伤，生命相托，以冷静、严肃、认真的态度为NICU 重症患者的生命保驾护航。

2.选定主题

全体圈员运用头脑风暴法，一一列出工作中发现的问题，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4 个评价项目，按照“5、3、1”的评分方法将总结出的问题汇总出分数最高者为此次品管圈活动的主题—降低NICU患者头部引流管非计划性拔管发生率。主题选定的原因是神经外科患者病情危重且变化快，术后因治疗的需要往往要较长时间留置头部引流管，患者因意识障碍且伴有烦躁等症状，导致管道护理风险明显提高。若发生UEX，对患者创伤性大，可能使患者失去救治的最好时机，且不利于病情恢复，可加重病情，延长住院时间，增加费用，甚至致患者死亡。确保引流管的功能，对监测病人病情，促进病人的康复具有重要的临床意义。

3.现况调查

从2018 年6 月－12 月， 我科术后留置头部引流管患者112 例，年龄为22 ～84 岁，平均53 岁。出现非计划拔管7 例，发生率6.25%，其中女性2 例，男性5 例。数据表明镇静不足、有效约束不到位，护士巡视不到位、意识薄弱、操作失误，引流管固定欠稳妥，护患有效沟通不到位是导致非计划拔管的原因，根据80/20 原则[3]，确定镇静不足、有效约束不到位，护士意识薄弱、巡视不到位、医疗操作失误为主要原因，因此本圈的工作重点就是“减少镇静不足，采取有效约束”及“完善带管病人护理流程”。

4.目标设定

拟定圈能力为75%，按品管圈相关公式计算目标值[3]。目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值χ 改善重点χ 圈能力）=6.25%-（6.25%χ80%χ75%）=2.5%。确定本次活动的目标为到2018 年8 月将NICU 患者头部引流管非计划拔管率降低至2.5%。

5 原因分析

对NICU 重症患者发非计划拔管的各种原因进行分析，从护理人员因素、病人因素、引流管因素、其他因素四个方面的各种原因进行讨论、研究，并绘制出了要因分析图，见图。对所有末端原因进行讨论，发现病人镇静不足、有效约束不到位，护士巡视不到位、意识薄弱、操作失误，引流管固定欠稳妥，护患有效沟通不到位是导致非计划拔管的原因。

图 NICU 头部引流管非计划拔管要因分析鱼骨图

6.对策制定与实施

6.1 给予有效地镇静措施

神经外科病人术后因各种因素的影响会出现不同程度的烦躁，不能配合治疗，没有充分、合理的镇静是发生非计划拔管的重要因素之一[4]，故此类病人应适时适度给予镇静。镇静期间，必须执行每日唤醒计划，护士应每2-4 小时对病人的镇静程度进行评分，并根据病人的特点进行个性化调节，以达到良好的镇静目的，从而减少或避免因病人烦躁造成的非计划拔管的发生。

6.2 规范肢体约束方法

术后带管病人，与其及家属进行有效的沟通，必要时运用新型棉垫式约束带固定患者四肢，约束带固定位置应远离头部，以免其触碰到头部引流管。在宜发生非计划拔管的时间段（6：00-8：00、23：00-2：00）加强巡视，及时发现或制止病人的拔管行为。在约束期间，要使约束肢体处于功能位，并注意约束部位的皮肤情况，避免因约束不当引起局部的血液循环障碍。采取有效的约束是降低非计划拔管的重要方法[5-7]。

6.3 妥善固定引流管

管道妥善固定，注重细节，避免牵拉管道。头部引流管在原有手术缝线的基础上，以10 厘米长度盘绕一圈并用胶布固定在头皮上，病人头发长出不宜固定者，给予局部重新备皮，保证引流管的有效固定。适时评估病人的活动度，留出适当的长度，在翻身、搬动、特殊检查时防止过度牵拉引起脱管。

6.4 加强专业知识培训，规范工作流程，制定相关表格

成立品管圈后，通过召开圈内会议，拟定相关培训内容：有效的镇静及评估、规范肢体约束的方法、NICU 高危管路风险评估。成立质量安全管理小组，积极讨论UEX 事件并制定预防措施，运用PDCA 循环对工作质量进行持续改进。通过查阅资料、经验借鉴，制定引流管刻度交接表及安全告知书，规范护士工作流程及操作常规。

6.5 制定 UEX 应急预案

①发生脱管立即给予制动、取平卧位。②协助医生终止引流或去手术室重新插入。③密切观察病人情绪变化。④消除焦虑，给予心理护理做好解释。⑤做好护理记录，严密交接班。

7.效果评价

7.1 有形成果

从表1可以看出，非计划拔管发生率由开展品管圈前的6.25%降至活动后的1.65%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 活动前后头部引流管非计划拔管发生率情况

7.2 无形成果

通过开展品管圈活动，提高了每一位圈员的工作积极性及解决问题的能力，增强了大家自信心、责任心、沟通协调能力及团队凝聚力，改善了圈员的品管手法。

8．讨论

8.1 实施品管圈活动，保证NICU 患者护理质量安全

头部引流管是NICU 患者的生命线，确保引流管的功能，对监测病人病情，促进病人的康复具有重要的临床意义。UEX 对患者创伤性大，且不利于病情恢复，可加重病情，延长住院时间，增加费用，甚至致患者死亡。针对UEX，品管圈小组通过医护、患者、材料三方面原因进行分析，找出主因，并制定有效措施，结果显示头部引流管非计划拔管率由活动前的6.25%降至活动后的1.65%，超出目标值2.5%，效果理想。虽然取得一定成绩，但为了实现零缺陷，还需大家在以后的工作中集思广益，继续努力。

8.2 规范操作流程，提高护理质量

在本次品管圈活动中，医护人员的操作流程更标准化，包括NICU 患者管理流程、烦躁病人镇静管理流程、约束患者护理流程及头部引流管患者护理流程，并制定头部引流管刻度交接表及安全告知书。预防了不良事件的发生，保证了病人安全，提高了病人及家属满意度，在全院品管圈交流中得到同仁的认可，为其他科室引流管的管理提供了借鉴。

8.3 提高了护理人员整体水平，增强团队凝聚力

通过品管圈活动，使护士工作由被动变为主动，激发了大家共同参与科室管理的意识[8]。在活动中，圈员感受到真正的参与感，从分析原因，到制定策略、设计表格、绘制图形，使每一位圈员都发挥了自身的价值，在愉悦的工作氛围中得到了工作带来的成就感。这种无形的成果，能够调动每一位成员的积极性，激发团队合作意识，在分析问题和解决问题的过程中锻炼了大家的创新能力及科研能力，从而提高了护理队伍的整体素质。