重症超声在重症监护病房临床教学中的应用

张春 孙博睿 张靖垚 林婷 刘司南 王瑞涛 王铮 刘昌 （通讯作者）

（1 西安交通大学第一附属医院外科ICU 陕西 西安 710061）

（2 西安交通大学第一附属医院肝胆外科 陕西 西安 710061）

（3 西安交通大学第一附属医院麻醉科 陕西 西安 710061）

重症超声被称为看的见的听诊器，具备床旁、实时、无创等优点，已广泛应用于危急重症的诊断、评估及治疗中[1]。近年来，中国重症超声研究组（CCUSG）在全国多个城市进行了多次讲座及培训，培养了重症医生的超声技术及临床思维能力，提高了危重症的诊治水平，促进了重症医学的发展[2]。西安交通大学第一附属医院外科ICU 经过6 年的发展已成为西北地区外科危重症救治医疗中心，承担心、肺、肝各类移植术后围术期管理以及各类外科危急重症的救治。重症超声检查自2015 年开始实施以来已成为目前科室常规检查评估的手段，应用后显著提高了疾病的诊治水平，达到快速筛查疾病、准确评估病情、动态监测治疗的效果。临床医学生是祖国未来医疗事业的中坚力量，无论毕业后从事何种专业，都需要重症医学科的轮转和学习，接受危急重症抢救的系统培训，掌握危急重症的救治，因此临床技能及临床思维的培训有助于临床工作综合能力的提升。传统教学模式在重症临床教学中已进行多年，因重症医学理论知识繁冗，涉及多系统多器官，识别处理及监测均较复杂，学生学习难度高，临床见习实习中反馈满意度低，因此创新教学模式，将重症超声融入传统教学模式中，对自2018 月6 月1 日至2019 年4 月30 日于我院外科ICU 轮转学员进行创新模式下的临床教学，评价其临床教学效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月1－2019 年4 月西安交通大学第一附属医院外科ICU 轮转规培学员为对象，分为研究组（n=25）和对照组（n=25）。研究组采用在传统的教学模式基础上，增加每日重症超声查房，针对典型病例进行重症超声导向下分析、处理及评估，同时对于新接诊患者常规进行重症超声筛查；对照组采用传统的教学模式。

1.2 方法

1.2.1 重症超声检查内容 主要包括血流动力学评估（容量状态、容量反应性、心功能）、肺超检查（渗出、积液、不张、栓塞、气胸）、肝脏血流灌注、肾脏灌注评估、胸腹水检查以及肝移植术后重要血管，目前我科所有医疗组长均取得CCUSG 培训认证合格证书，具体操作遵循重症超声临床应用技术规范[3]。

1.2.2 重症超声快速流程应用 具体流程包括针对休克的快速超声评估（RUSH）流程，针对呼吸困难原因的床旁肺部超声检查（BLUE）流程、目标导向经胸心脏超声评估（FATE）流程以及针对腹腔出血目标导向超声评估（FAST）流程[4]。

1.2.3 重症超声教学过程实施 典型病例重症超声查房：采用汇报病例—重症超声检查—分析检查结果—制定治疗方案这一流程进行，同时在重症超声检查完成后进行图像提取，在每周四理论授课中对留取的图像进行综合分析总结，采取理论与实践授课相结合的模式。

新入患者重症超声检查：新入患者接诊后立即进行床旁重症超声检查，完成血流动力学评估、肺超检查、肝脏血流灌注、肾脏灌注评估、胸腹水检查等，检查后制定治疗方案。

危重患者重症超声导向下治疗：针对典型病例，采用重症超声检查—分析检查结果—制定治疗方案—重症超声检查，遵循监测与治疗同步化，及时调整治疗，精准评估治疗效果。

1.3 教学效果评价

包括教学满意度及成绩考核两方面。教学满意度评估主要通过对两组学生进行问卷形式调研，内容包括：学习兴趣、理论理解、知识点掌握、记忆效果、临床处理五方面内容，通过学生反馈的实际情况评估教学满意程度，评估包括满意及不满意两个档次，成绩考核主要包括理论考核及实际操作考核，理论考核包括危重症的诊断、临床表现、处理原则；实际操作考核包括常规操作（中心静脉置管、气管插管、大口径透析导管、有创动脉留置）以及重症超声检查，同时采用看图答题的模式进行知识点考核。理论考试采用试卷模式评分，实际操作考核由医疗组长进行现场考核打分。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS18.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 重症超声检查结果分析

共行床旁重症超声检查126 例次，其中男性73 例次，女性53 例次，年龄22 ～85 岁（61±23 岁）。病例诊断包括：脓毒症、脓毒性休克、重症急性胰腺炎、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、肝移植术后、肺移植术后等，其中判断容量状态及容量反应性进行检查78 例次（容量过负荷24 例次，容量不足41 例次，需要结合其它指标判断13 例次），心功能评估44例次（左心收缩功能正常12例次，收缩功能轻-中度减低24例，弥漫性功能减低8 例次），肺部超声检查66 例次（正常13 例次，局限B 线41 例次，弥漫B 线12 例次，肺不张33 例次，胸腔积液58 例次，气胸2 例次），腹腔积液检查（92 例次），肝移植血管检查（68例次），肾脏灌注评估包括超声造影检查（18例次）。（见图1、2、3）

图1 典型病例-重症超声评估血流动力学

图2 典型病例-重症肺脏超声

图3 典型病例-肾脏超声造影评估灌注

2.2 重症超声流程结果分析

使用快速化流程方案检查确定诊断117 例次，确诊率93.1%（117/126）。

2.3 教学效果调查

以发放问卷形式进行学生满意度调查，共发放问卷50 份，回收50 份。统计分析结果显示：研究组在学习兴趣、理论理解、记忆效果、知识点掌握四项调查内容上满意度显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组带教满意度结果对比[n(%)]

2.4 考核结果

两组学生在临床理论考核和实际操作考核成绩上均存在显著差异（P＜0.05），临床理论考核成绩分别为研究组（95.43±4.77）分和对照组（92.17±3.56）分，临床实际操作考核成绩分别为研究组（89.71±3.62）分和对照组（80.66±4.03）分，见表2。

表2 两组临床理论考核和实践考核成绩对比

3.讨论

重症医学科主要负责危急重症患者的抢救和治疗，患者病情危重、发病紧急，需医生快速做出准确判断及随时动态评估病情变化，同时需要医生具备良好的身体素质、过硬的心理素质、扎实的理论水平、超凡的思维能力、熟练的动手能力以及良好的科研能力。由于重症医学涉及多器官、多系统、多学科，患者病情危重，变化迅速，对专科医生水平及能力要求高，且培养周期较长，临床带教困难，教学效果不明显[5-8]。现有的教学模式主要包括重症医学理论知识的掌握及临床技能的培训，具体途径主要包括：1.临床管理患者；2.听取上级医师查房及讲课；3.查阅书籍、文献及网络获取，这些途径无法让学生切实体会学习重症诊疗的思路，同时由于学生的自学能力参差不齐，学习效果也不尽满意。

近年来，重症医学的发展日新月异，技术不断的创新，重症超声便是ICU 中应用的一门新技术，其不仅可用于病情评估，及时发现问题，还可进行多目标整合的动态评估，与其他监测手段共同获得重要监测和评估数据，为诊断与治疗调整提供及时、准确的指导，同时其更加方便、直观和准确，在某些方面已替代传统的中心静脉压（CVP）、PiCCO、肺动脉漂浮导管等检查手段，已成为ICU 中必备的常规技术[9-11]。目前，国外已有相关教学研究[12]证实床旁超声检查在医学生的培养过程中起着重要作用，其可改善教学质量，锻炼学生的重症思维，提高学习成绩。

本调查问卷发现，将重症超声融入传统教学模式后，研究组的学员快速掌握了危重症患者的处理原则，尤其针对循环及呼吸衰竭的原因筛查准确率明显提高，体现了较高的实用价值，这与既往结果相一致。同时研究组学员在学习兴趣、理论理解、记忆效果、知识点掌握、临床处理方面均显著优于对照组，这与学员通过超声检查能够更加直观形象的感受危重症患者的病理生理变化有关，将文字理论转化为图像视频，更加易于理论知识的理解，此外，通过对检查结果的判断及研读，锻炼了学员的临床思维能力，加深了理论知识的掌握，增强了团队协作能力，增强了学员的治疗决策能力。

本结果表明，重症超声在ICU 临床教学中效果显著，提高学员的学习主动性和学习兴趣，加深理论知识的理解，缩短学习周期，同时锻炼动手操作及团队协作能力，改善教学效果，提升教学效率，推荐将重症超声应用于ICU 临床教学中。