PDCA 循环护理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

潘梅英 杨三春 罗建华 袁顺蓉 余红霞

（达州市中西医结合医院呼吸内科 四川 达州 635000）

质量循环管理（PDCA）是由计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和处理(Action)组成。

各个环节间紧密结合、反复循环，能够提高工作效率[1]。将PDCA 模式运用到临床护理工作中，可以为患者提供更为优质的服务，构建更为和谐的医患关系[2]。我科采取三甲医院进社区模式，对慢阻肺患者进行早期筛查、综合管理，以PDCA 模式提高水平，创建“重心下移，规范流程，循环管理”的慢病管理模式，收到较好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以龙泉社区的COPD 患者作为对象，对45 岁以上的人群（尤其是有慢阻肺高危因素，如有10 年以上吸烟史，每年都有咳嗽、咳痰症状，活动受限等）行肺功能(型号：medgraPhics cPfs/d 60601-1 产地：美国)检测，结合患者胸部CT、实验室等检查，参照2013 版我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]，共62 例患者纳入，男性35例，女性27例；年龄46～79岁，平均(63.82±9.61)岁，病程3-15 年，平均(7.76±3.11)年。基于个体症状评估及急性加重风险将患者按照严重程度分为A-D 四类，其中A 类18 例，B 类19 例，C 类16 例，D 类9 例。所有患者均为自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段：进行前期准备，文献查阅，将健康教育的任务落实到主要责任人上，制作简明扼要的知识讲座PPT，制作药物使用资料，完善简易可行肺功能锻炼方案，将健康教育的流程具体化，龙泉社区前期宣传，为下一阶段的实施奠定基础。对龙泉社区人群筛查，使用肺功能仪确诊COPD，由患者自主选择加入，签署知情同意书，根据患者的病情分级分组，制作档案，登记既往的治疗、生活情况和费用，落实联系方式，通知教学时间和地点等。

1.2.2 实施阶段：结合患者的接受能力和闲暇时间，分组集中宣教，采用图片和文字形式加深患者对慢阻肺全程管理的理解，同时通过患者与教育者的互动形成医患间有效的沟通，能及时反馈。教育患者正确认识慢阻肺，掌握慢阻肺药物、饮食、运动锻炼的方法，包括呼吸训练操、姿势训练、排痰训练、下肢训练等，提高参与治疗的积极性。采用正向诱导、巧妙鼓励、转移注意力等方法安抚患者情绪；嘱患者高维生素、高蛋白饮食，注意少食多餐，忌食刺激性食品。通过每个月督查、评价和总结，能够及时纠正患者治疗中的错误，解决患者治疗过程中遇到的问题，提高患者治疗的依从性，并不断总结慢阻肺健康教育的方法和经验，将其应用在实践中并不断改进。

1.2.3 评估阶段：利用社区活动或入户随访时间，每3 个月1 次，检查患者自我管理及肺功能情况，对患者进行CAT 评分和6MWT 测试，将数据录入其健康档案。

1.2.4 反馈阶段：每月定期召开1次小组会议，汇总临床护理材料，分析未按时完成护理项目原因并调整；对锻炼依从性差者，以家属监督、同伴支持、心理调适等进行干预；对心理状态差者，形成医护人员、社区工作者、家属联合的治疗单位，营造和谐、温馨康复环境，指导其心理放松与情绪疏导方法。

1.3 评价指标

干预后，每3 个月检测患者的肺功能、6MWT 及CAT 评分，选择干预后6 个月的指标与入组时的指标进行自身前后对比。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 肺功能变化情况

干预6 个月后，患者肺功能较干预前明显改善（P＜0.05），见表1。

表1 患者肺功能护理前后对比（±s）

表1 患者肺功能护理前后对比（±s）

时间 n FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)干预前 62 1.19±0.39 2.67±0.56 46.53±9.49干预后 62 1.66±0.21 2.69±1.33 71.16±10.14 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 CAT 评分及 6MWT 变化情况

干预6 个月后与干预前对比，患者CAT 评分及6MWT 均明显改善（P＜0.05），见表2。

表2 患者 CAT 评分及 6MWT 比较（±s）

表2 患者 CAT 评分及 6MWT 比较（±s）

时间 n CAT 评分 6MWT/m干预前 62 3.07±0.892 421.24±82.54干预后 62 2.27±0.41 534.27±69.25 P＜0.05 ＜0.05

3.讨论

质量循环管理（Plan-do-check-act，PDCA）是由美国著名的质量管理专家戴明于20 世纪50 年代初提出的，又称“戴明环”。PDCA 由计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check) 和处理(Action) 组成，特点是通过执行中检查执行结果是否 达到了预定的目标，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；把没有解决或新 出现的问题转入下一个PDCA 循环去解决。国外将此理念用于社区慢病管理，取得良好成果[4]。国内也试用于门诊慢病患者的管理，取得一定效果[5]。

COPD 是一种反复发作，致残或致死率较高的一种常见的呼吸系统疾病，已经成为影响公共健康的重大问题之一[6]，其治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，目前更多的临床工作者把精力投入在急性发作期给予药物对症治疗以控制病情方面，对患者的肺功能和生活质量改善关注不够[7]。我国慢阻肺患者对COPD 的危险因素、早期诊断、缓解期规范治疗、生活方 式改善、康复锻炼的意义认识都十分欠缺。我国COPD 防治存在许多薄弱环节：COPD 初起病时患者未在意，进展到中晚期不能耐受时需入院治疗方才重视，然而出院后患者依然忽视了COPD 缓解期的治疗，导致频繁加重，疾病进展快，负担大，治疗效果差。患者急需防治 COPD 知识的普及和日常管理[8]。传统的疾病管理局限在门诊和住院，只能覆盖前来就诊的少数患者，时间短，手段单一，传递知识少，患者参与和反馈少，接收到的知识转化为实际的健康行为较难。本文首次将PDCA 质量循环管理用于三甲医院社区COPD 管理，深入指患者治疗的多个层面，重视患者对教育效果的反馈，不断修正和改善指导方式，并把流程标准化。收集的经验可用于其他慢性病的管理，也响应了国家卫生政策由治疗到预防的改变，为其实践和收集数据。对COPD 患者进行综合指导，强调自我管理，实现从戒烟，远离危险因素（如 油烟、装修材料、微生物传播），坚持缓解期规范药物治疗，控制合并症（如高血压、糖尿病等），倡导体育锻炼及营养支持、生活方式改善的一整套综合管理是改善我国COPD 防治效果的关键[9]。

通过在COPD 患者中应用PDCA 护理模式，能够早期诊断、干预，避免COPD 患者的急性加重和疾病进展，提高生活质量，并以缓解期的小额花费（药物、康复、生活方式改变）替代COPD 急性发作所带来的高额医疗费用，节省医疗资源[10]。使医务工作者总结出适宜本地区的沟通方式和教育方式，和谐医患关系。