肩袖损伤的康复治疗进展

邵权威，冯伟

（上海中医药大学康复医学院,上海 201203）

目前，肩袖损伤的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。 就患者的依从性和接受度而言，非手术治疗通常是主要治疗方法。 临床上对于一些撕裂较大的、保守效果差的建议采用手术治疗，撕裂较小的则尝试非手术治疗。

非手术治疗方法有很多，传统医学治疗肩袖损伤主要有:手法治疗、针刺疗法等，虽然有些方法能够缓解疼痛，但患者因病程相对较长，继而造成关节的活动障碍，影响了生活质量。 近年来，随着现代康复医学发展的迅速，肩袖损伤的治疗手段也在不断发展。 传统医学治疗方法结合现代康复治疗技术，既有助于减轻肩袖损伤的疼痛，阻止病情发展、又可以恢复肩关节正常功能活动[1]。 该文根据临床实际的需要，收集相关文献、探讨近年来传统治疗结合康复疗法治疗肩袖损伤的研究。

1 传统和现代医学对运动性肩袖损伤病因、病机认识

1.1 传统医学对运动性肩袖损伤的认识

肩袖损伤对现代人而言是一种较为常见和多发的病症,尽管传统中医学说中并未明确提及，但其仍归属于中医学的“筋伤”范畴。 肩袖损伤多是由不合理的肩部运动导致，例如，在运动过程中肩部动作不协调、上肢受到过度牵拉或者超过生理极限的旋转等，这些都会在一定程度上损伤人体的肩袖肌群，从而导致经筋、络脉不能正常发挥其生理功能，最终致使人体肩部出现经脉气血失调等不良后果。 另外，青年运动员这类人群更易出现运动性肩袖损伤，这是因为在长期训练过程中可能会出现肩部用力过大、肩袖受到高强度的反复摩擦、撞击等情形，这会直接撕裂韧带和肩周肌腱，从而损伤肩部的手三阳经筋、经脉，造成气血受阻。 如果长期不能得到适当治疗可能会导致结筋病灶而使病情更为严重[2]。

1.2 现代医学对运动性肩袖损伤的认识

人体肩袖部位肌肉、韧带和其附属组织等受损统称为肩袖损伤，而肩袖部位冈上肌损伤在临床上最为常见。以往通常认为肩袖损伤只涉及肩袖肌腱和肌肉组织的病理性改变，但在考虑组织学和解剖学的相关论述后，其也涵盖软骨、韧带以及滑囊等的病理性改变。

2 平乐理筋手法在本病中的应用分析

2.1 平乐理筋手法起源和传承发展情况

平乐正骨手法具有强筋壮骨、 舒经通络等作用[3]。平乐理筋手法的机制是通过充分调动运动系统的众多有益因素来参与其本身的恢复过程。 在实际操作时为了达到充分伸展关节囊、 韧带和肌腱等组织的目的，通常会要求患者尽量在可忍受的范围内做最充分的被动活动，最终会显著改善机体伤后可能出现的肌肉萎缩、功能丧失等情况。

2.2 平乐理筋手法在治疗筋伤疾病方面的应用

平乐理筋手法凭借其与众不同的手法机理，一直是医院骨伤科用来治疗筋伤疾病的常用手法之一。 在实际临床治疗中，针对运动性肩袖损伤患者应在了解具体症状和病程的前提下采用节奏和力量均合适的理筋手法来消肿化瘀， 最终恢复患肢的正常生理功能。 平乐理筋手法适用于损伤后期的轻度瘢痕粘连患者、轻度运动性肩袖损伤患者和中度运动性肩袖损伤患者。

手法治疗是治疗筋伤类疾病的最基本手段。 刘国峰、赵朋军等从手法治疗能产生生物力学、热能以及机械力等作用从而达到松解粘连、消炎镇痛以及舒筋活血的功效这一理论出发，对110 例患肩袖损伤的临床患者采用封闭治疗和手法治疗并重的创新性治疗方法，最终疗效颇佳。 考虑到单一放松手法结合中医定向透药疗法具有消肿止痛和行气活血的功效，程娟、 翟逸如等在临床上应用此方法对63 例患有非巨大型肩袖损伤的患者进行了精心治疗，最终取得显著的临床疗效[4]。 由此可知手法治疗对于治疗肩袖损伤具有突出的重要性，并且疗效颇佳。

3 经筋针刺疗法在本病治疗中的应用分析

3.1 经筋针刺法在治疗筋伤疾病方面的应用

针对痹症的治疗这一问题, 《灵枢·官针》中提到若想取得更好的治疗效果,应当以毫针治疗为主。经筋理论的核心内容在于提出人体相应部位出现痹痛的原因之一是因为经筋结构被破坏，长此以往则会导致经筋功能异常和横络卡压等不良后果，最终导致对应部位痹痛。

多个涉及筋伤疾病治疗的临床案例表明，经筋针刺疗法针对这一疾病能够取得突出的疗效。 通过以经筋理论为指导， 张春侠对24 例肩袖损伤患者分别应用长圆针疗法加以治疗， 患者不仅经脉顺利疏通，横络卡压问题也得以解决，临床效果明显。 通过以经脉理论为指导，杨晓勇采用“肩三针”疗法对30 例肩袖损伤患者进行针刺治疗，由于这一针刺疗法具有明显的镇痛作用并且通经行气快，故取得了良好的治疗效果。 通过以上各临床案例，相关研究指出经筋针刺疗法的止痛机理在于能够松解受损经筋， 消除关节、筋肉和经脉的卡压以及痹阻，最终实现宣通气血、舒筋活络的效果。

4 康复治疗在运动性肩袖损伤治疗中的可行性分析

通过大量观察和总结临床实践经验，针对运动性肩袖损伤这一疾病形成一套行之有效的综合治疗方案，并在临床实践中加以应用，疗效颇佳。

首先，手法治疗具备良好的舒筋活血效果是毫无疑问的， 这也是临床上治疗筋伤相关疾病的基础方法；平乐理筋手法更是在大量临床观察和实践总结的基础之上依托平乐正骨学说理论而形成的高效理筋手法，这一手法不仅对各类软组织疼痛有着非常显著的治疗效果， 更能大幅度提升患者局部痛阈和耐受性，进而显著缓解因经筋损伤而导致的肌肉组织保护性痉挛[5]。

其次， 作为中医经络学说不可或缺的核心观点，经筋学说和经脉学说针对人体疼痛症状都从其发生和传变机理给出了各自独特的诠释。经筋学说致力于寻找并治疗特定的病灶点，借助触摸了解结筋病灶点的实际位置并了解其性质，然后针对性地采用特定针具和针法加以治疗。 经脉学说则更擅长从更宏观角度整体调控人体的气血系统和经络系统，并借助针灸刺激加速修复机体损伤，使机体始终处于有效的良性自我调节状态。 在临床诊治过程中，通过融合经筋学说与经脉学说的相关治疗原理最终形成经筋针刺疗法在一定程度上也是对中医学整体治疗观念的有力践行。

我国自古以来就有“上工治未病”这一说法[6]，意思是无论是针对何种疾病的治疗都应优先考虑防病，这和中医学所主张的“不治已病，治未病”不谋而合。运动能力是人类参加生产、 生活所必需的一项能力，而经筋系统对于人体正常发挥各项运动功能起着至关重要的作用。 如果想要人体经筋系统保持正常的功能性，就需要保持科学的运动姿势、合理的运动转换频率以及适中的运动强度，否则就会破坏经筋的对称性以及协调性，并最终损伤经筋。

西医认为药物治疗、手术治疗和必要的康复治疗是临床上肩袖损伤的主要治疗手段，如何针对患者具体情况采取合适的治疗方案应是我们研究的核心内容。

手法治疗和运动训练是临床上治疗肩袖损伤的最常用方法之一。 康复运动训练和治疗手法包含众多措施，主要包括耐力、肌力以及肌肉协调训练、关节牵伸挤压和主被动关节活动等。 关节松动主要是采取被动关节活动改善关节液循环情况，预防组织粘连进而缓解关节疼痛感。 肩关节的内旋、外旋以及外展构成了被动活动训练的主要内容；小范围的关节松动在早期肩袖损伤患者的恢复中能起到缓解疼痛、促进损伤愈合的作用；近期一项相关研究显示与指导下运动训练相比，动态关节松动配合肌内效贴能够显著改善其无痛性活动度，表明合理的动态关节活动结合必要的辅助治疗能够有效恢复肩关节的各项功能。

体外冲击波对于网球肘、骨不连等伤病也有较为明显的治疗效果[7]，当然也可用于治疗肩袖损伤。 通过物理方式产生的能量波能够直达病灶，从而辅助织间松解并改善血液循环[8]。

综上所述，我们还可以继续深入细化肩袖损伤的康复治疗，无论是从治疗的科学性、合理性上，还是从杜绝本病复发率上，既可以结合传统医学中医理论预防经筋损伤，也可以结合现代康复物理治疗，增加周围肌肉训练并减少肩袖损伤的复发。