国内流动人口医疗保障研究综述

(中央民族大学 北京 100089)

一、流动人口医疗保障模式研究综述

在流动人口医疗保障政策方面，国内学者主要从国内外医疗保障模式比较、经济因素、流动人口特征、政策演进四大视角来进行研究。

(一)医疗保障模式比较下的医疗保障模式研究

董静爽(2012)总结了四种典型的医疗保障模式，国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险，发现它们均广泛的覆盖了流动人口医疗保障、给予医疗保障立法保障和建立完善的医疗救助体系。给我国建立流动人口医疗保障带来制度建设性的启示。

(二)经济发展视角下的医疗保障模式研究

一些学者从经济发展角度探索了医疗保障模式建构，发现经济发展程度对医疗保障模式影响很大，需要强化政府作用，呼吁慈善帮助，帮助流动人口有更好的就业，既输血又造血解决流动人口医疗保障问题，并一致提议建立一体化医疗保障。如鲁锐(2011)调研了解黑龙江省医保关系转移接续政策、灵活就业人员和农民工参保政策执行状况，发现地市经济发展状况影响着筹资难易、流动人口参保意愿和就医意愿，经济发展状况影响政策宣传和医保关系衔接技术的发展并进一步影响流动人口医疗保障效果。盛昕(2013)从经济因素入手，对比东北老工业基地城市与内陆发达省份的流动人口医保模式，发现劳动力的流动是市场经济发展和城市化进程的必然结果。建立流动人口医疗保障只是第一步，指出随着人口流动常态化，将来医疗保障应该一体化，从根本上解决进门难、待遇低、不能转移接续和全覆盖的难题。张航空等(2011)总结现有的流动人口医疗保险在覆盖面、险种衔接、异地报销、补贴机制和政策走向等方面都存在问题。医疗保险应该覆盖流动人口随迁家庭成员,实现医疗保险险种间的顺利衔接,信息共享,实现异地结算;建立医疗保险补贴机制,实现医疗保险一体化。

(三)流动人口特征视角下的医疗保障模式研究

一些学者从流动人口特征角度提出流动人口医疗保障模式建设构想。如王芳等(2002)从农村流动人口的年龄构成、经济状况、疾病特征、卫生服务需求、卫生服务需要、卫生服务利用等影响因素出发,探索提出建立大额医疗费用社会统筹保险模式作为过渡模式，并提出随着时机成熟要为流动人口建立个人账户，使流动人口和非流动人口享受一样的医疗待遇。李孜等(2009)通过分析流动人口特点和对比上海、成都、北京、深圳四个地方的流动人口特点，提出改革城乡“二元”户籍制度，出台不同城市之间医疗保障制度的转移办法，推广“一卡通”,加强与医疗救助制度的衔接，降低农民工医疗保险起付线,提高农民工医疗保险报销水平，加大医疗保险政策的宣传力度。张国英等(2011)从流动人口特点和政府是否为流动人口提供了可参加医疗保障的适宜条件入手，对流动人口参加医疗保障必须具备的可及性、可负担性、适用性、便携性等四个要素进行理论分析，发现流动人口参加基本医疗保障的框架条件基本具备，但离人人享有医疗保障的目标还相距甚远。

(四)政策演进视角下的视角下的医疗保障模式研究

樊士德(2016)从政策发展视角研究了医疗保障模式。通过梳理2002～2014年长三角地区流动人口医疗保险政策，将区域政策演化脉络分为政策暗流期、政策开源期和政策汇流期，用多源流模型和政策绩效评价方法分析认为，政府可尝试为流动人口建立“基本水平、广泛覆盖、多方负担、统账结合、可转可续、过渡衔接”的医疗保险制度，将其作为未来流动人口融入城市医疗保险体系的过渡性医疗政策。

二、流动人口医疗保障服务研究综述

流动人口医疗保障服务研究目前主要从流动人口社会医疗保险制度对医疗服务使用的影响，流动人口医疗卫生需求与流动人口医疗保障的关系，流动人口医疗卫生使用现状与流动人口医疗保障的关系三个角度要研究。

(一)流动人口社会医疗保险制度对医疗服务使用的影响研究

侯慧丽(2008)将城市非农业流动人口和农业流动人口共同纳入城市流动人口分析体系中,通过比较两种群体对医疗服务使用和医疗消费的状况发现,社会医疗保险制度对医疗服务使用和医疗消费支出的影响之间的城乡差异已经不显著,流动人口的社会医疗保险制度缺失是由于户籍制度的地区分割而非户籍制度的城乡分割所致。

(二)从流动人口医疗卫生需求视角完善流动人口医疗保障研究

一些学者从流动人口医疗卫生服务需求出发进行研究，提出一系列改进流动人口医疗保障的建议。如王华伟(2016)从健康传播的视角出发，分析了流动人口对于社区卫生服务中心的需求，提出希望增强流动人口保险接续的普及力度提升社区卫生服务在流动人口疾病防治的过程中发挥作用。赵欢等(2007)研究发现昆山市流动人口卫生服务需求与利用的影响因素有年龄、婚姻状况、收入水平、文化程度、是否有医疗保险有关。提出将流动人口作为社区卫生服务的重点服务对象,加强健康教育,合理引导流动人口有效利用社区卫生服务,提高医疗保险覆盖率,建立适合流动人口需求的医疗保障体系。

(三)流动人口医疗卫生使用现状下完善流动人口医疗保障研究

一些学者通过实证研究来探索从流动人口医疗卫生使用现状影响因素，并提出改善流动人口医疗保障办法。如徐嘉(2014)研究发现流动人口的卫生服务利用率较低，医疗服务未利用率相对高。影响可及性的因素主要有性别、年龄、用人单位、医疗保险覆盖率、收入、健康素养等。建议积极改善流动人口基本公共卫生服务的可及性，提高用人单位的医疗保障意识，提高流动人口健康素养和对公共卫生服务的关注度，完善流动人口的医疗保障体系。郭静等(2015)利用2013年全国流动人口动态监测数据分析发现流动人口在流出地参加新型农村合作医疗的比例多于在流入地参加的比例。性别、婚姻状况、流入当地时间、每天工作时间、当地有无医疗保险是影响流动人口卫生服务利用的主要因素。认为流动人口在流入地医疗保障及卫生服务利用水平较低，应不断完善流动人口医疗保障体系，以提高流动人口卫生服务利用水平。侯慧丽等(2007)进入到城市中的农村流动人口,收入成为影响其医疗消费支出的最主要因素,人口因素和社会经济因素与其对城市医疗服务使用和消费支出的相关关系都不显著,年龄和家庭的特殊结构以及广泛地缺乏社会医疗保障制度的保护是造成这种结果的主要原因。同时也反映出农村流动人口在医疗资源分配与社会权利享有上的不平等状态。汪海琴等(2016)研究发现人口学特征、经济社会特征、流动特征、住院地点、住院原因、现居地省份对流动人口住院机构选择均有显著影响，然而医疗保险却无显著影响。流动人口选择县级及以下医院住院比例偏低，且存在显著的地区差异，医疗保险未起到对流动人口的分流起引导作用，应在此方面做出改进。

三、流动人口参与医疗保障研究综述

目前流动人口参与医疗保障研究主要从流动人口医疗保障重复参保问题、流动人口医疗保障参与影响因素两方面进行探讨。

(一)流动人口医疗保障重复参保问题研究

张国英等(2015)研究了基本医疗保险重复参保问题。发现我国重复参保问题非常严重，导致财政每年大量重复补贴和重复报销，公共资金分配和使用效率低下。通过建立了社会医疗保险体制碎片化、理性选择和官僚行政理论框架对此进行解释，并运用抽样调查数据进行了实证分析。发现居民理性自利不是重复参保的主要原因，居民“被”重复参保的根本原因是社会医疗保险体制和中国的行政管理体制。政策干预的重点是遏制基层政府的机会主义行为和调整户口与医保之间的关系，避免医保分割。张静雅(2016)研究发现全国重复参保率为 5.5%，且存在较大地区差异，可能受到不同地区经济状况和流动人口参加城市医疗保险政策的影响。重复参保率与社会经济状况正相关(收入、教育和职业)，与人口学特征无关，流动时间越长、打算在城市长居的人群，重复参保率高。建议统一医保管理体制，建立统一参保信息平台，完善流动人口流入地和流出地的信息衔接，避免重复参保现象。刘冬梅等(2016)研究发现雇用单位性质、年龄、教育程度、户口性质及流动范围是影响重复参加基本医疗保险的主要影响因素。

(二)流动人口医疗保障参与影响因素研究

研究影响流动人口参加医疗保险的因素方面，各学者者在制度、区域、行政、行业与单位性质、个人认识、对医保了解程度等方面具有一定的共识，但对于人口学特征等的影响，则还具有相当的分歧和矛盾。其中有统计口径不一、数据来源各异、分析方法有别等多方面的原因，有待应用更全面更具代表性的数据做出验证和探讨。

李存艳等(2008)通过实证研究发现影响流动人口参加医疗保险意愿的因素主要有文化程度、打工时间、是否参加了医疗保险。流动人口医疗保险参保率不高,他们对自身的健康风险认识不足,参加医疗保险意识不强,需加大医疗保险宣传力度,增强个人的医疗保险意识。罗小琴等(2014)研究发现不到三成流动人口享受城镇职工医疗保障，且参保率高低与流动人口的就业状态、产业结构和个人市民化取向有关。刘志军等(2014)研究发现城镇医保参保状况内部马太效应明显；参保率与性别、年龄、婚姻状况等显著相关，但影响呈多元化态势。参保率也与家庭规模、流动经历、定居意愿、流入省份、社会参与度等显著相关。建议立足社区视角，重点做好弱势流动人口的社区帮扶，人性化地开展社区医保宣传指导工作，更多地吸纳流动人口参与社区服务管理，并逐步改革医保制度设计、平衡各类医保的受益率，尽早实现全国医疗保险的整合统一。王亨(2015)从劳务价值和个体特征视角探讨影响流动人口医疗保险参保的因素。发现劳务价值因素中受教育程度、职业类型、职称、日均工作时间和收入水平影响流动人口参加医疗保险，个体特征因素中居住时间、健康水平、家庭规模影响流动人口参加医疗保险。苏晓芳(2017)研究发现个人特征、家庭特征、工作状况以及社会状况对其参加医疗保险有着显著影响。年龄越大、受教育程度越高、身体健康状况差、收入越高以及有子女的流动人口参加医疗保险意愿越高；已婚、更换过工作、工作在东西部城市的流动人口参加医疗保险的意愿越低。建议流入地政府应重新审视与流动人口相关的各种政策和制度，完善医疗保险衔接和接续制度，提高流动人口其受教育程度，帮助其就业，并提高就业质量。

一些学者专门从性别视角研究流动人口医疗保障参与的影响因素。如宋全成等(2018)研究发现，在外资企业的女性流动人口，其参加医疗保险比例较高。女性流动人口重复参保的比例较低，流入到东部地区的女性流动人口参保比例明显高于中部、西部和东北地区。个人特征是影响女性流动人口参与城镇职工医疗保险的重要因素，但社会经济特征对其参保行为的影响最为显著，流动特征则在不同程度上对其有所影响。总体而言，流动人口在参加城镇职工基本医疗保险方面，性别不平等的问题并不突出。杨慧(2011)在社会性别视角下展示了男女两性流动人口社会保障的状况与差异，探究了社会保险参保率性别差异的主要原因有就业状况性别差异、参保费用及相关问题、制度设计问题，从行政落实和社会意识两方面提出了提高女性流动人口社会保障程度、缩小两性差距、促进男女公平享有社会保障权益的政策建议。

齐嘉楠(2018)以弱势教育者在流入地参加医保为切入点，研究了时间、空间与受教育程度对流动人口参加医保的相互关系。发现医保参保水平各地区间差异悬殊，在全国医保参保水平增长趋势总体明显的情况下，弱势教育者医保参保水平严重偏低，参保状况未改善。

四、流动人口参与医疗保障带来的相关影响研究综述

从现有研究来看，流动人口参与医疗保障主要影响流动人口长期居留意愿、流动人口消费、流动人口灾难性医疗支出的发生率、社会融入水平。

宋月萍等(2018)实证探究了医疗保障对流动人口消费的影响。发现医疗保险的保障水平与流动人口消费水平显著正相关，保障水平越高的医疗保险对流动人口消费的刺激作用越大。医疗保险对流动人口消费发挥作用的主要机制为预防性储蓄。提出了通过稳步提高医保统筹层次、逐步推进医保险种整合、以商业医疗保险作为有效补充来不断提升流动人口的医疗保障水平，以此促进流动人口消费的政策建议。朱铭来等(2016)研究发现参加医疗保险可以显著降低流动人口灾难性医疗支出的发生率；城镇医疗保险对灾难性医疗支出发生率的降低作用强于新型农村合作医疗；医疗保险报销比例越高，灾难性医疗支出发生率越低。建议在确保流动人口医疗保险普遍参保的基础上，为流动人口中的灵活就业人群提供更多城镇职工医疗保险，从而提升保障水平、有效降低灾难性医疗支出。同时进一步完善农村医疗保险的转移接续政策，使流动人口真正享受到医疗保险带来的实惠。乔楠等(2017)从人群差异性视角就医疗保险模式对流动人口居留意愿影响进行探讨。结果显示，流动人口的居留意愿并非一定随着参保而增强;城镇职工医疗保险具有“门槛”效应，能显著增强流动人口居留意愿;医疗保险模式对参保者居留意愿影响存在人群上的结构性差异。冯桂平等(2017)研究发现医疗卫生服务可及性对流动人口居留意愿产生显著影响；流动人口医疗卫生服务可及性整体程度偏低，预防性医疗卫生服务尤为明显；参加不同医疗保险的流动人口在医疗卫生服务可及性上存在较大差异；医疗保险对参保者医疗卫生服务可及性影响存在人群上的结构性差异。陈璐等(2018)研究发现，商业医疗保险显著提高流动人口的综合社会融入水平，其中对经济整合、社会参与和心理认同三个融入维度的检验中，商业医疗保险对社会参与影响最大，对心理认同影响最小。此外商业医疗保险促进社会融入的影响存在异质性和分位数效应，对乡—城流动人口、男性流动人口和低人力资本流动人口的正向影响更为明显，并且随着分位点的提高，商业医疗保险的正向效应显著增强。

五、总结

在研究内容上，目前国内对于流动人口医疗保障方面的研究主要集中于对流动人口医疗保障模式、流动人口医疗保障服务、流动人口参加医疗保障和流动人口参与医疗保障带来的相关影响五个方面。对流动人口医疗保障突出问题都已经进行了针对性的研究。在研究方法上，目前国内对于流动人口医疗保障方面的研究主要使用实证研究方法借助于统计学研究工具来研究，而较少从一些理论视角、政治视角来研究。在研究方法上，今后有突破的空间。