基于DBT疗法的一例心理咨询案例报告

黄 洁 周全丽

(陕西青年职业学院，陕西 西安 710068；陕西师范大学，陕西 西安 710061)

一、 背景

1.个案基本信息

黑黑狗，女，20岁，大二学生，衣着整洁，情绪沮丧，总是低着头、眉头紧锁，长头发油腻扎着马尾辫，来访者曾被诊断为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作，服药过程中，曾在住院期间进行心理治疗，病情稳定后，主治医生建议心理咨询。2019年4月来我处进行心理咨询。

2.家庭情况及重要生活事件

来访者自陈，情绪低落很久，从初中时开始。父亲从商，母亲为当地政府工作人员，家里独生子女，从小身体体质较弱，容易花粉过敏，生活条件较同学优越，小学时朋友较多。随着年龄的增长，父母亲聚少离多，被母亲带大，对自己要求严格，看重学习成绩，父亲也是只关心学习成绩。在初中后，由于父亲生意不好，与母经常吵架，害怕他们离婚，上课注意力无法集中，成绩不断下滑，学业压力较大，期间与同学也发生冲突，朋友觉得她自己太敏感，怪怪的，也害怕和她在一起，学校老师建议休学，有自伤行为并未发现。后在父母的劝说下，高中换了一个学校坚持到高二下半学期，平时性格孤僻，行为怪异，与同学关系疏远，学校老师发现有自伤行为后，建议前往当地医院精神科就诊住院治疗。现病史：总病程5-6年，在10余岁的时候，间断性出现被他人跟踪，受到惊吓，在初中时13岁左右，自己觉得应该努力学习不要辜负父母，他们都很忙，不能给他们添麻烦，渐出现情绪低落，间断性不开心，对周围愉快的食物，感受不到，拒绝社交活动，感觉和他人交往没有意义，有悲观厌世的状态。近6年有自残，感觉身上疼痛，心里会开心一些，用指甲抠自己，拿美工刀划前臂。于2017年3月前往医院就诊，否认有家族精神病史，服用盐酸舍曲林、舒肝解郁胶囊等药物，服药近半月后拒绝服药，对什么都没有兴趣，每天都很煎熬。2018年6月自己提出很难受，办理休学，睡眠差，进食差，记忆力和注意力受损，伴有头晕头疼，心慌发抖，月经紊乱，前往就医，在当地医院住院治疗45天无明显好转出院。2019年1月在校期间，认为自己是废人，对前途迷茫，伴有烦躁，拿美工钉扎自己时被老师发现，通知父亲带往医院就诊。就诊精神科医生临床诊断：根据精神科ABC类量表测查(简明心理状况测验、汉密顿焦虑抑郁量表、90项症状清单、焦虑自评量表、抑郁自评量表)、脑地形图、脑电图、生化等辅助性客观检查，结合临床心理主观访谈评估、风险评估后，依据DSM-5医学诊断标准，与焦虑障碍、人格障碍进行鉴别，诊断为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作，执行住院治疗，36天情绪稳定，症状消失。出院后继续上学，按时服药，每月复查，病情基本稳定。咨询动机：来访者临近末考，因对自己的未来感到迷茫，缺少学习动力，断断续续出现了波动性的自伤念头，独行。在医生叮嘱按时服药，联合心理咨询的建议下，主动要求心理咨询寻求帮助，初始访谈评估为严重心理问题，进行心理咨询。

二、 评估与分析

初始接待，通过约20分钟，说明保密原则、咨询三原则(积极正向、可自控、生态平衡)、时间设置以及进行信息收集的会谈，了解来访者咨询的原因和对咨询的期待与现状评估，其中包括：心理普测(SCL-90，EPQ)，自杀、自伤危险评估。客观结果显示：Scl-90总分218分，阳性项目数有72项，在躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执因子上的得分偏高，按中国常模结果，可求助于心理咨询；EPQ分值E量表61分,N量表69分,P量表49分，L量表44分；主观访谈自杀、自伤危险评估，来访者自陈，虽然情绪低落时极度痛苦，但是近期未产生过自杀的念头和计划。因为自己对家人还有未尽的责任，自己还有很多想要去完成的事情。最后，评估为严重心理问题，综合考虑来访者现状及咨询师专业特长，商议认可尝试以DBT疗法为基础进行咨询。

三、 目标与计划

1.理论依据

辩证行为疗法[1](Dialectical Behavior Therapy，简称DBT)，是由Martha Linchan 创立的行为疗法，基本哲学观点是个体总是倾向于内化一些错误的思维，为其带来情绪和行为上的困扰与混乱。DBT将治疗视为一个学习的过程，核心概念是尽管个体的心理问题可能根植于儿时，但这些问题却被个体当前的思考方式所强化。本咨询来访者为发展中的青少年，在此基本假设的基础上，添加后现代疗法的发展视角，一起协作建立明确的、清晰的、具体的，现实可行的以及可观察到的目标，从而促进个体朝向积极的改变而努力。治疗策略是咨询师使用一系列的观察和分辨事情方法，较少评判，传授给来访者有意义的活在当下、人际效能、情绪调节、痛苦耐受等技巧，这是一种积极的、指导性的、结构化的心理教育模型。咨询师常用的技巧包括：使用2015年张老师文化出版林纳涵所著《DBT技巧训练讲议及作业单》中的“练习智慧心(正念想象)技巧、DEAR MAN面对困难的人际互动技巧、GIVE维持关系技巧、FAST尊重自己技巧、了解并命名情绪技巧、减少情绪心的脆弱性技巧、管理极端情绪技巧、危机生存技巧、接纳现实技巧、完成家庭作业、学习新的应对技巧、角色扮演”等。

2.目标设置的过程

来访者提前15分钟到达候诊区。在第一次咨询时间里，总是低着头、眉头紧锁。在咨询过程中，来访者表达了自己的迷茫与混乱，咨询师以倾听、共情、尊重的态度建立关系进行连接，通过DBT讲义讲清DBT技术训练的总体目标与操作流程，并邀请来访者一起完成目标作业单1训练，快速抵达咨询目标。

通过技巧训练的目标作业单，来访者制定的阶段目标按照减少的行为和增加的技巧，大致分为五个阶段目标，每个阶段目标是增加一个技巧，减少一个不适行为，在此基础上，来访者很快建立最终目标是强大自我认同感，提高复原力，减少生活造成的痛苦与阻碍，建立一个值得活的生活体验，让自己更健康、更幸福、更成功，适应社会与DBT最终目标不谋而合，选择咨询流派较为匹配来访者需求。

3.实施设想

问题的形成并非一日而成，问题的解决也需要一个讨论和探索的过程，咨询过程分为12次，一次50分钟左右，前四周主要完成前两个阶段目标，一周2次。第四周开始，每周一次，夯实前三个阶段目标的同时，完成后两个阶段任务，并顺利帮助来访者将咨询室咨询内容熟悉应用于生活中，以便帮助来访者在有限的时间内达到总的咨询目标。

四、 咨询过程

1.咨询过程呈现：

第一阶段(第1-4次，彼此连接，建立关系，处理信息层面问题和危机阶段)使用“了了分明,活在当下作业单”，来访者谈到5分钟正念完成可以将注意集中在当下，在理心过程中，一次次让自己又回到咨询室，大脑不乱跑了。

因此，咨询师与来访者可以更敞开、安全的在一起同盟性的工作，根据关系建立的较为顺利与来访者在场的效果，使用了“解决任何问题的选项讲义、技巧训练假设讲义、生物社会理论讲义”，来访者表示这些讲义虽然有说教多，但能听进去，对自己虽有挑战但没有觉得很烦，听不进去。也是通过这次讲义帮助她理解了作为已渐长大的成人还有更多的方式可以去解决问题以及调整了一些自己的信念。并且这次的咨询让她站在在生物社会理论的基础上了解为什么控制情绪和行动这么难，感觉更能接纳自己和理解与环境的关系了。

借此，我们使用了“改善当下作业单”，巩固和拓展活在当下的体验，并创建出一个更为具体的目标体验。这次的咨询结束后，感觉来访者眼睛里有发光，不再是那么木木的感觉。来访者反馈收获最大的是自己好像找到了前进方向的灯塔光，虽然不是很亮，但是看到希望了。布置作业，将此画面绘制成一幅图。

第二阶段、第三阶段(第5-9次，活在当下，历程性赋能与转化阶段)在前一阶段较为顺利开展的基础上，本阶段先使用了“问题行为的链锁分析作业单”，来访者通过描述目前问题行为，开始导致问题行为的这个事件链锁的促发事件，在事件发生前使你产生脆弱性的因素，这些因素让链锁开始向下走向问题行为，极度详细地描述导向问题行为的事件链锁，问题行为的后果以及思考有技巧的行为，可以替代事件链锁中有问题的环节和发展出预防计划，以降低压力事件的脆弱性和修复问题行为所造成的重要或重大后果。来访者谈到更为详细的具体的帮助她看清楚了，在一件事情中因为自己的一个冲动和不切实际的想法会导致的结果，也正因为有了前面咨询学到的信念的改变，原来事情可以有不同的结果。看到有这样的效果反馈，我们根据阶段目标，完成了“打扰人际效能的迷思作业单和人际效能的目标作业单”，来访者也就是通过完成这两个作业单，看到自己人际效能中的问题与与智慧。最后。运用“遗漏环节分析作业单”，巩固本阶段目标和拓展本阶段所遗漏的有效行为。布置作业，当遇到困扰/阻碍后，画鱼骨图，试着找出其中收获与成长。

第四阶段(第10-11次，修复过去，成长阶段)

本阶段，评估前几阶段取得的效果并结合来访者当前咨询目标和实际出现自伤问题，使用了“何时使用危机生存技巧讲义”，来访者谈到，通过这个学习，让她知道在什么情境下，她正处在危机中，处在哪种情况下，可以使用危机生存技巧。同时，一起思考、学习了危机生存技巧讲义，并完成立即停止技巧作业单，进行巩固学习。布置作业，记录想伤害自己，但紧急按停止，可以掌握自己生命力的次数。

第五阶段(第12次，规划未来，结束阶段)

面对未来，使用“生涯幻游作业单”，制定未来发展目标，并聚焦当下，画出自己生涯平衡轮，对自己所扮演的生涯角色进行满意分评估与现状分评估，最后，有效找到可以让自己感受更舒服事情去完成，在夯实行动的基础上，引导来访者再来回顾咨询阶段目标，和总的咨询目标，重要的是一起回顾所面临的每件事，对所发生的事说一句感谢的话与总结一句收获、道别。在巩固咨询效果的基础上，布置作业，让来访者回去后，给之前所画的画命名，并将与咨询师的互动方式，带入到生活学生中，在生涯平衡轮上，做一个到末考前各生命角色时间分配、任务完成表，顺利结束咨询。

2.咨询效果

虽面临一例不伴不伴有精神病性的症状的重度抑郁发作的来访者，也面临来访者时间有限和问题较复杂，同时，也有咨询过程中，问题干预反复。但在12次的咨询中，通过次咨询结束反馈以及阶段咨询目标评估、总结。效果评估分1-10分，客观反馈评估可达9分，主观评估8分；最终效果来访者表现为情绪明显趋于稳定，一直保持正常上学，按时服药，状态基本平稳，躯体化症状减少，自伤行为停止，笑容有增加，与父母关系更为和谐，有朋友交流，在近期一次考试中取得自己认为比较满意的成绩。

五、 反思与总结

在本次咨询过程中，咨询目标因前期预检和借用作业单定位较为清晰，评估来访者状态较稳定。相对较弱的地方是，因为过于结构化，来访者有时也会觉得枯燥和没有耐心，处于“信号较弱”状态。所以在关系建立和简明扼要，熟练掌握DBT技巧这三个方面还需要花费较多时间。同时，在咨询过程中，有两个较为深刻的觉察，一是做为咨询师在咨询过程中是需要保持悬浮注意，在自我体验、来访、咨询师三个频道里工作。二是与来访建立关系时，咨询师要不贴标签式的共情，将负向词语可以换框成正向词语再做反馈并赋能。