老龄化时代：双轨驱动医养价值体系重塑

文/本刊记者 徐书贤

医养结合是应对老龄化社会的一个必然选择。随着中国老龄化社会的加速到来，打通健康养老“最后一公里”，必须通过医养结合（康养结合），让老年人“老有所养，老有所医，老有所乐”。

我国人口老龄化带来的伴随问题已严重影响社会良性发展。中国人口老龄化形势严峻。据数据统计，截止到2019年，60周岁及以上人口25388万人，占总人口的18.1%，其中65周岁及以上人口17603万人，占总人口的12.6%。其中，慢性病老年人超过1.8亿人，患有一种及以上慢性病的比例高达75%。半失能、失能、失智老人超过4000万。

党的十九大报告提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。

近年来，医养结合作为新型养老模式，成为社会关注的焦点话题，各地医疗机构纷纷探索先行。在2020年9月27日举办的第十四届中国医院院长年会上，业内医院管理者就“医养结合模式探索”这个话题进行了讨论和交流。会议由福建医科大学附属泉州市第一医院院长苏智军主持。

苏智军 院长福建医科大学附属泉州市第一医院

徐凤芹 副院长中国中医科学院西苑医院

医养结合是未来养老的核心模式

“中国已经跑步进入了老龄化社会，未富先老，我国老龄化是非常严重的，预计到2025年，我国老龄人口将突破三个亿，达到20%，到了2050年就进入一个超老龄化的社会，我们也是全世界人口老龄化最多的一个国家。”我国老龄化发展速度之快、老年人口基数之大、高龄人口之多都与我国经济发展水平极不相称。中国中医科学院西苑医院副院长 徐凤芹表示，对待老年人的态度体现出一个社会的文明程度。

目前行业现状显示：医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，致使许多患病老人把医院当成养老院，成了“常住户”。“老人‘押床’加剧了医疗资源的紧张，使真正需要住院的人住不进来。一方面大医院人满为患，另一方面长期住院的慢性病老年群体日益增加。”

她认为，医养结合是应对老龄化社会的一个必然选择。随着中国老龄化社会的加速到来，打通健康养老“最后一公里”，必须通过医养结合（康养结合），让老年人“老有所养，老有所医，老有所乐”。因此，医养结合是未来养老核心模式。

“医养结合是未来养老核心模式。”她指出，面对这样的一个老龄化社会，“我们养老模式就要转换，首先就是我们服务模式的转换，要从单纯养老院的模式转换为医养结合的模式。我们的概念也要转换，从过去我们的生活照料主要还是一个衣食住行娱，要向衣食住行养模式的资源转换，从原先单一的家庭资源转化为家庭社会公益资源。”

“医”是指医疗康复保健服务，具有医疗、健康咨询、健康检查、疾病诊治服务；“护”是指护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务；“养”是指生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。医养模式是集生活照料和康复关怀为一体，将养老机构和医院功能相结合的新型养老模式。

目前，社会养老负担加重。慢性病老年人在长期治疗、护理过程中需要耗费大量的精力和财力，家庭类型是目前社会的主要类型，独生子女对于老年的赡养负担巨大。因此，她认为应当从原先单一的“家庭资源”向“家庭—社会—公益资源” 转换。

“老年医学不是为了治愈疾病，而是为老年患者提供全面、合理的治疗与预防保健服务，最大限度地维持和恢复患者功能状态和生活质量”，她说，“老年人，尤其是高龄老年人，健康的最佳指标是其功能状态。”

徐凤芹认为，医养结合照护服务体系建设的策略，“一方面就是从关注急性疾病的处理转变到注重预防健康管理。长期的康复护理，从关注病到关注人，从只关注治愈疾病，到保护和维持他的身体功能，改善他的生活质量，从关注延长寿命到关注提高晚期的生活质量，要有健康的寿命，而不是他失能了又活了十多年。”

另一方面，“要从重视机构护理转变到社区居家照料护理导向，不要只重视养老机构，还要重视他的居家养老和社区养老，毕竟它占了96%。像从原养老服务业以公办为主，到现在鼓励社会力量的参与，从原先只关注低保、低收入群体，到现在关注失智、失能的老人群体等。”

她指出，医养结合照护服务体系建设有四大原则：成本效益和可持续性；公平、可及和适宜；评估、服务与支付相结合；社会化与个人家庭责任融合。

打造中医强院 探索后疫情时代康养结合

近年来，广州中医药大学顺德医院在政校合作的发展背景下，人文推动融合，打造区域中医强院。推进大学与地方融合，构建“人才—团队—基地”模式。同时，传承顺医精华，引进中医大师。在此基础上，做强康复及老年优势病种，探索“医康养” 医联体。

“我们打造康养结合、医养结合，其实有很多学科是非常重要的，比如康复科、骨伤、肿瘤、慢病，我觉得这四个学科基本上是支撑了整个医疗体系的主体。”

广州中医药大学顺德医院副院长蓝海表示，目前该院正发力瞄准老年病专科，探索后疫情时代康养。以广东省佛山市顺德区均安镇为例，均安镇目前60岁及以上老人约1.7万人，其中南沙社区3350人，养老服务需求大，均安医联体顺应社会形势发展，利用社区卫生服务站医疗服务及闲置用房资源，创新养老服务模式，全区率先在南沙社区卫生服务站设立医养结合服务中心，把康复关怀和生活照料融为一体，解决南沙社区失能、半失能老人“医养护”问题，真正实现健康全周期。

蓝海 副院长广州中医药大学顺德医院

蓝海表示，“我们在探索‘医康养一体’型医联体时，开始的想法是我们可以把康养完全交给下面的两个医联体单位，但后来发现其实遇到了了很多的问题，比如我们现在建设养老机构，究竟是医院自己办还是社会来办？这是一个很大的值得探讨的问题，如果是机构自己办养老，医院提供医疗服务，这是不是医院的技术只是作为一个支撑，而没有深入地融入到养老体系 里面去？”

此外，广州中医药大学顺德医院通过打造顺药品牌，延伸康养服务。该院率先设立药师门诊(顺德区)，服务群众300余人次。建立医联体总药师制度，提升区域中药服务能力。开展“一人一方”个体化膏方、切片、打粉等加工服务，满足群众多样化需求，引进中药颗粒剂型，推出中药代煎、配送服务，将康养延伸到家门口。该院还重点打造人文护理，互联网护理，助力康养。

“医疗跟养老，医养究竟是医疗为主还是养老为主？如果以医疗为主，为什么大家不去大医院？如果以养老为主，后续支撑的人文、心理、关怀、社工、护理等等这些配套就要跟得上。”他说。

蓝海还透露，广州中医药大学顺德医院新院区建设将着力打造成为医教研一体的中医精、技术强、服务好、管理优的现代中医医院。“新院模型就是医养结合双促进。”他说。

提供不同层次的医疗保健服务是医养结合核心内容

当前，在我国养老体系中，人口老龄化、失能化、家庭小型化、空巢化“四化叠加”，形势严峻。人口预期寿命增长加速了老龄化社会进程，现有养老资源又供给不足，当前的养老力量无法适应人口老龄化带来的需求。此外，四二一家庭结构，传统家庭支持式养老困境重重，人口老龄化伴随老年人需求激增。浙江省中医院党委副书记张烁认为，为老年人提供不同层次的医疗保健服务是医养结合最核心的内容。

他表示，随着老人年龄的增加，身体机能衰退，各维度出现问题的比例均上升，躯体方面问题增加幅度大于精神方面。而老年人慢性病患病人数自2008年起显著增加，根据《第五次国家卫生服务调查分析报告》显示，前五位的慢性病依次为高血压、糖尿病、脑血管病、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病，这五种疾病的患病人次占总患病人次的 69.7%，超过15%的老人患有2种及以上慢病。

他表示在院外将养老与医疗资源进行有机整合，为老年人提供不同层次的医疗与保健服务，成为养老产业最核心的内容。

在具体实施路径上，他认为，可以双轨促进医养结合发展。一方面，民政+卫生双轨完善服务方式，保障积极性；另一方面，居家结合机构双轨统筹协调，依据老年人不同需求设定相应服务内容。“通过以医联体方式，在原有分级诊疗基础上，以远程指导加强基层的医疗服务能力，推动医疗力量进家庭，为三级医院参与社区居家医养结合提供了可行的参考模式。”

张烁 党委副书记浙江省中医院

他还建议，探索建立多元化健康养老筹资机制，继续推动建立老年长期护理保险制度。鼓励开展长期护理险制度建设的地方政府积极探索，总结评估试点经验，合理确定支付标准，并借鉴国际经验，做好与医疗保障体系的有效衔接，尽快建立适合我国实际情况的长期护理保险制度。同时，鼓励商业健康保险公司加快开发适合老年人的健康险种，创新老年人参保方式，满足老年人群健康保险需要，同时针对“将老未老”人群提前布局开发前瞻性健康保险产品。

老龄产业背景下双轨驱动医养结合

重庆医科大学附属第一医院在2008年就开始了医养结合的探索。对于医养结合的探索，重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣颇有体会。

关于“双轨”驱动的思考，吕富荣认为，民政卫生应该携手合作，理顺管理体制。医：解决健康保障问题+养：解决生活起居问题。但一方面“医养结合 ≠医院+养老院”，另一方面“医养结合≠卫生健康委+民政部门”。

他认为，应该确定管控职能与框架，加速出台整合性更好的医养结合政策。须细化执行层面，使得政策措施更好落地，同时，将重心下沉，推进分级诊疗体系建设，将医疗与养老的普惠覆盖面加强推广，实行医疗与养老数据“全国一盘棋”，促进医、养、康一体化建设。

“公办养老与民营养老要联动合作。”从国家政策方面看国家新规：大力推进市场化养老，民办机构运营床位数不低于总床位数的50%。在这方面可以探索创新合作模式，比如，公办民营：对现有公办养老机构进行资产评估，通过改制、改组，依法将经营权以租赁、出让、参股等方式转为企业，引入社会资本参与。民办公助：拟定准入制度，简化审批手续；对民办机构优先优惠提供；要有财政、税费、融资等政策环境。购买服务：充分发挥政府兜底作用，对五保三无购买基本养老服务，提供无偿或低收费的护理服务。政策性保险：建立由政府、养老机构、护理人员及老人共同承担的政策性保险，减少机构风险，防止老人负担过重。

吕富荣 副院长重庆医科大学附属第一医院

吕富荣认为，目前行业内还存在以下问题。如公办养老机构所占比例仍然较大，还须继续调整。公办养老机构与民办养老机构在老龄产业中的客户选择和扮演的角色还须进一步厘清。“医养结合”形式多样，但对医养结合型养老机构的定义仍须明确。大多数养老机构选择与周边医疗机构签订合作协议的形式建立“绿色转运通道”，然而绿色通道并不“绿色”，入住的休养老人就医难、看病难、住院难的问题未得到根本解决。

探讨医养结合的前提——老年医学

张英辉 主任广元市精神卫生中心

广元市精神卫生中心主任张英辉认为老年医学的发展现状堪忧，虽然近年来老年医学在社会重视和行业认知方面，有一些可喜的变化，但是仍然存在不少问题。

“比如老年医学，目前没有从教学这方面来讲，没有一个固定的体系，不成系统，好多医学院把老年医学作为医学生的一个选修课，没有固定的时期。”

另外，老年机构无构建模式、数量少、规模小；随着行业内分科越细、越多，有被挤压而萎缩的趋势。此外，在价格体系和内部运行方面不够完善，医生价值和亏损风险是一个问题。但老年医学与民生关联紧密且广泛，老年人与家庭相关联，还容易出投诉事件。

在老年医学学科建设方面，张英辉表示，广元市精神卫生中心打造“人才+规模+特色”模式。在保持数量和规模基础上，寻找新增点，培育新亮点，全力打造学科核心竞争力。在连续性上，打造院内新型医疗模式(医疗和照护为主)，进行全人个体化连续性管理 (个案、远程），建立慢病管控网络(医院医养机构社区与居家养老）。

医养的价值在何处？医疗机构发展医养事业，它的动力何在？张英辉认为，第一是根据国家目前出台的相关政策，要吃透政策，第二个是团队建设，“在患者价值观方面，正确引导患者的观念，增强患者对健康的认识，对老年的再认知。”第三是心理关怀。“如何进行疾病的管理与健康管理？另外对一些老年常见的问题进行应对和处置。有些事情可能是没法处理的，我们应该怎么样去引导，比如尊严、疼痛、衰老……”