氨甲环酸对老年膝关节置换术患者围术期出血量的影响

傅廷友，刘 洋，刘永华，张 伟，李正国

人口老龄化加剧、运动不当等原因导致老年膝关节骨性关节炎、膝关节软骨剥脱性损伤、膝关节游离体滑膜软骨瘤病等老年人膝部疾病发病率逐年升高［1］。上述膝部疾患保守治疗无效后，最终可接受的治疗措施就是人工膝关节表面置换术。但早期的人工膝关节置换术出血较多，术中术后可见出血量高达 900～1800 ml［1，2］。 笔者回顾性分析 2016 年 4月—2019年10月应用氨甲环酸和止血芳酸预防老年膝关节置换术出血效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）均为初次单侧膝关节置换术者，年龄55～80岁；（2）患者既往无贫血及血液病病史，男女患者Hb均在正常范围；（3）既往无长期应用抗凝药物、激素药物病史；（4）可以伴有可控的高血压和糖尿病。排除标准：（1）年龄在55～80岁之外；（2）有贫血及血液病病史，以及凝血机制异常者；（3）近1个月服用其他抗凝药物者；（4）术前对止血芳酸、氨甲环酸过敏或耐受者。

选择2016年4月—2019年10月资料完整的64（64/167）例膝关节人工膝关节表面置换术患者作为研究对象，其中A组：男12例，女20例；左膝15例，右膝 17 例，年龄 56～80（71．21±4．31）岁；B 组：男13例，女19例；左膝18例，右膝14例，年龄55～80（72．45±4．12）岁。 AB 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 治疗方法A组（氨甲环酸组）：术前0．5 h静脉滴注氨甲环酸1 g、术中伤口喷洒氨甲环酸溶液或制成氨甲环酸湿纱布1 g/100 ml）、术后6～8 h再给予氨甲环酸1 g静脉滴注。如果体型过瘦或过胖，术前术后应按体重计算给药量；B组（止血芳酸组）：术前0．5～1 h静脉滴注止血芳酸0．2 g、术中伤口中喷洒止血芳酸0．2 g、术后6～8 h再给予止血芳酸0．2 g静脉滴注，术后3 d每天再用止血芳酸0．3 g静脉滴注。术后抬高患肢，引流管于36～48 h内拔出，术后2～5 d下地活动并进行功能锻炼。

1.3 观察指标（1）术后可见失血量（ml）=术后48 h引流量+术后切口纱布敷料称重的增量（1 g=1 ml）。（2）术中出血量。术中出血量（ml）=吸引器瓶中液体量-冲洗液量+术中纱布敷料称重的增量（1 g=1 ml）。手术总出血量（ml）=术中出血量（ml）+术后可见失血量（ml）。（3）观察术前术后血红蛋白丢失的数量（血常规、凝血功能手术前入院后和血常规术后第1天）。 （4）手术输血总量（ml）=术中输血量（ml）+术后输血量（ml）。 （5）术前、膝关节置换术后、出院前各行一次双侧下肢彩超检查，A组术后发现1例小腿腘静脉血栓形成，经过腔静脉放滤网后溶栓治愈；B组术后发现下肢大隐静脉、腘静脉等血栓病例3例。

1.4 统计学方法采用SPSS 22．0软件对数据进行统计学处理。计量资料以±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

AB两组患者平均获得28 d（11～45 d）的随访。

2.1 两组出血量指标比较两组术中出血量［A组（128．76±21．10） ml，B 组（387±21．46） ml］、术后可见失血量 ［A 组 （285．77±19．22） ml，B 组 （589．66±19．94）ml］，两组患者的出血量比较，有显著差异（P＜0．01）。 见表 1。

2.2 两组术前术后血红蛋白的减少量比较见表2。

表1 两组患者失血量指标比较±s，n=64）

表1 两组患者失血量指标比较±s，n=64）

组别 n氨甲环酸组 32止血芳酸组 32 P值 -失血量（ml）术中 术后24h 术后36h 术后48h 128．76±21．10 225．43±22．34 255．57±23．32 285．77±19．22 387．00±21．46 499．63±19．94 558．27±20．26 589．66±19．94 0．0042 0．0072 0．0053 0．0032

表2 两组患者血红蛋白指标比较±s，g/L）

表2 两组患者血红蛋白指标比较±s，g/L）

组别n 血红蛋白量 血红蛋白减少量术前 术后1 d氨甲环酸组止血芳酸组P值32 32-128．32±13．11 108．52±12．21 20±4．21 126．76±13．40 91．66±12．46 35±12．21 0．7 0．0042 0．0034

2.3 两组手术输血总量分析两组手术输血总量比较［A 组（108．21±20．12） ml，B 组（499．34±21．76） ml］，差异具有统计学意义（P＜0．01）。

A组32例中有13个膝关节手术总出血量在260 ml以下 （术中100 ml+术后160 ml），最多的1例总出血量在766ml（术后可见失血量约在600ml），术后第1天早晨7点查血常规，血色素偏低（90 g），输全血400 ml；B组32例中有15个膝关节手术总出血量在950 ml以上 （术中220 ml+术后730 ml），最多的1例总出血量在1220 ml（术后可见失血量约在 950 ml），术中输全血 600 ml，术后第 1天早晨7点查血常规，血色素仍偏低（83 g），再给输血400 ml。

AB两组手术输血总量比较，A组中有21例总出血量在400 ml以下，未予输血；只有12例输血在400～600 ml（123．21±21．43） ml，B 组中有 28 例总出血量在 450 ml以上，均予输血在 400～1000 ml（589．67±23．54） ml；4 例失血量少于 450 ml未输血。

术后随访，患者一般于术后2 W内血色素恢复正常。

3 讨论

氨甲环酸（Tranexamicacid）为抗纤维蛋白溶解性氨基酸，能竞争性对抗纤溶酶激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，并有抑制纤溶酶的蛋白溶解活性。其制剂有口服片剂和胶囊，也有氨甲环酸注射液，外科止血常用氨甲环酸注射液，其作用：（1）用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血；（2）适用于富有纤溶酶原激活物的脏器外伤或手术出血，如骨科手术、髋膝关节置换术、前列腺、子宫、肺脏、脑、甲状腺手术止血等；（3）用于人工流产、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞引起的纤溶性出血；（4）用于眼前房出血及严重鼻出血；（5）中枢神经系统的轻症出血如蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤出血；（6）用于血友病患者（缺乏凝血因子Ⅷ或Ⅸ）治疗；（7）用于尿激酶、链激酶和t-PA溶栓药物过量的出血。其用法为口服、静脉注射或静脉滴注 0．25～0．50 g/次，3～4次/d，总量在2 g/d；或 15 mg/次·kg。肾功能减退者根据血清药物浓度调整用量。止血芳酸主要用于血小板减少引起的出血。可以口服或静脉滴注，口服0．25～0．5 g/次，3 次/d，最大剂量 2 g；静脉注射，0．1～0．3 g/次，每日最大剂量 0．6 g。

与止血芳酸比较，氨甲环酸具有以下优点［2-5］：（1）显著的止血效果；（2）口服或静脉均可应用，起效迅速，剂量固定，使用方便；（3）氨甲环酸的使用不增加下肢血栓发生的风险；（4）不良作用较小；（5）与多种药物之间几乎不发生相互作用。王开伟等［4］，王振伟等［5］研究结果表明，氨甲环酸的使用不增加下肢血栓发生的风险，但会减低术后早期D-二聚体的含量。

氨甲环酸作为一种被广泛认可的止血药，具有剂量固定、起效快、不良反应小等优点，特别适合于老年人膝关节置换术中术后出血的预防。该组患者应用氨甲环酸后，显著降低了老年膝关节置换术患者的可见失血量，明显减少了血红蛋白的损失量，使得大多数膝关节置换术患者避免了手术输血，减少了输血相关并发症，更重要的是，氨甲环酸的使用不增加下肢血栓发生的风险。该研究不足之处是随访病例数量有限，时间相对较短，指标偏少。若能进行大样本、前瞻性多中心的随机对照研究，结论将更具科学性。