美国医改法案对我国商业健康险市场发展的启示

赵海荣

[内容提要]建设健康中国，离不开商业健康保险行业的支持和助力。奥巴马的平价医疗法案使美国向全民医保时代迈进，它的一些创新设计，如强制参与保险、对保险公司新要求、不同层次补贴措施等，对我国健康险市场发展具有启示性作用。未来，我国应尽快将政府从医疗健康保险服务提供者转变为监督管理者，建立分层次健康保险市场，鼓励专业健康保险公司提供专业化、多样化、定制型健康保险服务，引入市场机制，形成健康保险市场有效管理的良性竞争。

[关键词]美国医改 商业健康险 保险市场

《健康中国2030规划纲要》指出：要在未来十五年普及健康生活，优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅度提高健康水平，显著改善健康公平。建设健康中国，离不开商业健康保险行业的支持和助力。根据《2018中国商业健康保险发展指数报告》，2017年中国保险行业原保险保费收入36581.01亿元，其中寿险业務占比58.7%，而健康险业务仅占比12%，具有较大发展潜力。2014年以来，我国健康险原保险保费收入年复合增长率为40.4%，至2017年已达4389.5亿元。从报告调研情况看，我国商业健康险产品排名前三的是提供重大疾病给付、住院医疗费用补偿、意外医疗费用补偿责任的产品。但从目前来看，我国商业健康保险产品仍不能好很地满足市场需求。

一、美国医改法案的主要内容

奥巴马的平价医疗法案（Affordable Care Act，简称ACA）于2010年3月正式签署，被视为奥巴马政府最重要的政治遗产之一，使美国向全民医保时代迈进。由于国情不同，虽然我国不能全面学习借鉴ACA，但其一些创新设计还是值得我们思考的，对我国健康险市场发展注：本文系辽宁省保险学会课题（项目编号：2019ILKT29）也具有一定的启示性作用。

ACA的内容精髓主要有四点：一是个人和企业必须强制购买医疗保险，否则会有相应的惩罚措施。二是对未参与医疗保险的3400万美国人，联邦政府给予全部或部分保费补贴。三是对健康保险行业提出了更全面的新要求。四是对医药行业的管制规定。

1.强制性规定。ACA要求每个公民和法定居民必须购买健康保险，否则按规定罚款。对于没有购买健康保险的个人，国税局（IRS）每年对其征税（罚款）695美元（对家庭的罚款不超过这个金额的3倍），或其收入的2.5%，税金的数额大致相当于这个地区最便宜的符合ACA要求的保险费用，这样一个理性的经济人就应该选择购买保险而不是交税金。

2.补贴措施。ACA基于收入水平和家庭规模建立了一套购买健康保险的补贴体系。强制性规定必然会产生大量的必须购买健康保险却又无法负担保险费用的美国人。补贴是帮助这些人满足购买健康保险需求的一个途径。ACA的补贴分为三个层次：一是将现有的医疗救助计划延伸覆盖到年收入在贫困线133%以下的人群，即个人年收入在15800美元以下或四口之家年收入在32300美元以下的。这项补贴将会增加约1800万

美国人获得健康保险。二是通过健康保险交易所来分摊购买健康保险的成本。健康保险交易所是一家由政府管理的组织，采用一站式购物的方式，组织、审批和介绍保险公司出售的健康保险计划（产品）。交易所的健康保险产品主要供给没有雇主提供健康保险的个人购买。三是包含对小企业的临时税收抵免，以激励其为员工提供健康保险。对于雇员少于10人和雇员平均工资低于25000美元的小企业，这种税收抵免最高可达雇主缴款额的50%。随着企业规模扩大和雇员平均工资的提高，这种税收抵免也会逐渐递减，直至雇员人数达到25人或雇员平均工资达到50000美元为止。

3.对保险业的新要求。ACA建立了一整套对保险行业的新要求，极大地改变了保险行业的业务模式。ACA要求保险公司为任何符合资质的申请人开立保险单，不考虑被保险人的健康状况为其续保，删除预设限制条件（即不得歧视），要求交易所的保险费率依据年龄、地理区域、家庭构成、是否吸烟等来确定，从而减少逆向选择风险。而且，保险公司所收保费的85%应用于医疗支出。

二、美国医改法案的效果与问题

由于ACA的市场化改革，2000万美国人获得了医疗保险，更多的人享受到了更好的保险福利和更安全的保险保障。保险公司不能拒绝为满足某些限制条件的美国人投保或收取更高的保险费，不能再对有严重疾病的人施加保险利益限制。患有精神疾病和癌症的人以及更多的人不再面临保险公司的歧视。因此，许多通过ACA获得保险的人的财务状况得到了改善。

ACA法案希望能够扩大医疗服务的覆盖面、控制医疗费用的支出、改革医疗支付和服务体系，但同时却面临诸多的挑战，如需要建立很多配套的新机构，颁布和执行众多法规，在全国范围内建立并运行一个复杂的保险注册系统，对数以百万计的潜在注册人进行法律福利的教育，并在医疗支付和服务系统改革方面进行了大量的实验。医改法案在管制私人保险公司、为未参保人群提供补贴、扩展医疗救助的范围、要求雇主提供和个人购买健康保险等方面是显著的，但它更多地只是修补了现有的系统，突显了建立在现状基础上的局限性。

1.ACA影响了已经参保人群的利益。在讨论ACA法案时，已经购买健康保险的群体（这个群体约1500万人，占美国人口的5%）并没受到过多关注。为减少医改法案造成的扰动，政府承诺已经购买保险的个人可以保留其原有的保险计划。当2013年保险公司宣布，为满足ACA法案的新的评级要求，将取消几百万份个人保险单时，这些人保留原有保险计划的愿望落空。即使后来政府授权各州政府决定这些保险计划是否可以延续到2014年，但政府的信用已经在一定程度上遭到损害。

2.ACA在提高医疗保险覆盖率上取得了显著效果。截至2016年2月，已有1270万美国人通过ACA的保险市场签约或重新加入了健康计划，数以百万计的人正直接从保险公司购买符合ACA规定的“场外交易”计划。疾病控制与预防中心的全国健康访问调查也类似地发现，在2015年1-3月期间，调查时所有年龄段的未保险率为9.2%，低于2013年的14.4%。同时，国会预算办公室估计，截至2018年仍然会有2700左右的美国人没有医疗保险。虽然ACA强制个人购买保险，但有些人可能会选择支付一小笔罚金或税而不购买保险。ACA虽然会给予中低收入人群购买保险以补贴，但是对于他们来说保险仍然是经济上无法负担的。由于补贴不足和惩罚措施薄弱，再加上复杂的注册制度，许多没有保险的美国人仍然没有接受和参与保险。

3.ACA是建立在美国现有医疗保险体系基础上的，通过一些新的法规、管制和强制措施来弥补现有体系的缺漏，以期最大限度地提高医疗健康保险的覆盖面。这种系统的复杂性带来了相当大的成本。如保险负担能力是根据个人保险计划的保费来衡量，而不是看整个家庭的保险成本，从而使许多雇员的家庭成员没有负担得起的保险选择。30万低收入纳税人报告说，当他们本应申请医疗保险豁免时却支付了一笔保险费。ACA规定补税抵免的复杂安排要求对注册者的未来收入進行估算，然后将他们的实际收入与他们得到的补贴进行核对。此外，ACA不得歧视的强制生规定把一些高风险群体纳入标准投保群体，在一定程度上加大了保险公司承保风险。

三、美国医改法案对我国商业健康险市场发展的启示

1.尽快转变政府的角色，从医疗保险服务的单一供给者转变为医疗保险市场的监督管理者。政府提供医疗保险服务的模式中，消费者是被保险人，但费用支付者却是政府，这使得医疗卫生支出规模庞大，而且医疗保险合同的价格谈判不是在买卖双方之间进行的，容易造成价格扭曲，引发道德风险，造成过度医疗消费的问题。此外，政府还要加强健康保险普及教育工作。据调研显示，我国居民对健康的重视和关注程度较高，但仍存在认知无规划、有规划无行动盼隋况，在商业健康险的规划与具体实践方面表现不足，这就需要政府和保险公司形成合力，加强对社会公众的健康保险教育。

2.建立分层次的健康保险市场。政府可以制定规则，要求所有人必须强制购买基础类医疗保险，保险的价格、服务项目、医疗水平可以由政府制定或监管，然后由个人白由选择合意的保险公司提供的医疗保险产品。对于有多样化医疗服务需求的高收入人群，可以由保险公司提供多样化、定制型、个性化的医疗（健康）保险计划，这部分由个人自主选择，保险公司根据被保险人的风险因素（如年龄、病史、收入状况等）确定保险费率，以满足不同群体对医疗（健康）保险服务的需求，同时也可以为保险公司创造利润来源，以弥补其在基础保险服务市场上的可能损失。

3.鼓励发起设立更多专业健康保险公司。目前，我国的私人医疗（健康）保险服务主要是由人寿保险公司提供。而医疗（健康）保险属于一种专业性很强的保险门类，要求从业人员不仅具备专业的保险知识，还要有丰富的医学知识、卫生法律知识等。同时，医疗保险公司还需要建立专门的疾病和健康数据库，以确保在设计保险产品、提供专业的健康管理方案等方面有的放矢。目前，我国医疗保险市场上保险产品的同质化现象也在一定程度反映了医疗保险行业亟待专业化。

4.引入市场机制，建立类似发达国家的健康保险交易所的交易平台，形成医疗保险市场有效管理的良性竞争机制。健康保险交易所是一个采用网上平台交易标准化健康保险产品的交易平台。这种平台的最大好处就是将医疗保险产品的选择权交还给投保人，消费者从中受益。交易平台强制信息披露使得保险产品的价格、服务内容、医疗机构基本情况等信息公开透明，便于消费者选择合意的保险产品，促进了保险公司之间的良性竞争。此外，政府通过制定标准化健康保险产品的标准，如对低收入人群实行补贴，对企业给雇员提供医疗保险给予税收抵免等措施实现对市场进行有效的监管。

（作者单位：辽宁金融职业学院）

责任编辑：宋爽